청구량·구입량 불일치 약국 현지심사 1순위

• 심평원 창원지원, 울산시약과 간담회서 주의당부

“심평원이 약국에 현지심사를 나가는 가장 흔한 경우는 조제약의 청구량과 사입량의 불일치 건 때문이다.”

건강보험심사평가원 창원지원은 최근 울산시약사회와 간담회를 갖고, 약국가의 각별한 주의를 당부했다.

창원지원은 이번 간담회에서 심평원이 약국에 직접 현지확인심사를 나가게 되는 가장 흔한 경우는 조제약의 청구량과 사입량의 불일치건이라고 밝혔다.

예를 들어 A제약의 세파클러를 1000정 정도 청구했지만, 약국에 사입된 세파클러를 A제약 200정, B제약 300정, C제약 400정이라고 한다면 현지실사를 나가 실제 사용량을 따져보게 된다는 것.

이 경우 제약사 직원이 자신의 영업실적을 확인하기 위해 직접 심평원에 민원을 제기하는 사례도 있다고 창원지원은 전했다.

특히 부당청구와 관련 조제약의 청구량과 사입량의 불일치가 중점적으로 살펴보는 항목이라고 강조했다.

또, 해당 분기 내 총 청구액 가운데 전문약의 청구액 합계와 실제 사입한 전문약의 총금액이 큰 차이가 있는 경우도 마찬가지라고 창원지원은 밝혔다.

아울러 처방내역과 조제내역이 불일치하는 사례도 현지심사의 주요항목이라고 창원지원은 언급했다.

비급여 또는 100/100 처방약제를 건강보험으로 청구하거나 의료기관의 처방약과 조제약제의 약품코드가 불일치하는 경우가 적지 않다는 것이다.

이는 전산직원의 착오실수로 인한 경우도 있지만, 심평원측에서는 ‘의사의 동의를 구하지 않고 부당하게 다른 약물로 변경조제한 것’으로 인식하고 현지심사를 나가게 된다는 말이다.

창원지원은 이밖에 저함량 배수처방에 대한 심사를 강화하고 있는 만큼 약국가의 올바른 청구를 당부했다.

창원지원 홍월란 지원장은 12일 데일리팜과의 전화통화에서 “현지확인심사를 나가 보면, 의약품 사입량대로 청구해야 하지만 고의적으로 부풀려 청구하는 사례가 있다”면서 “이번 간담회에서 올바른 청구를 통해 약국들이 부당하게 피해를 보는 사례가 없도록 협조를 요청했다”고 설명했다.

이와 관련 울산시약 박용철 약국위원장은 “사입량과 청구량이 다른 경우 보통은 대체조제한 것이지만, 전산원의 입력오류 등으로 불?요한 오해를 사기도 한다”면서 “약국에서는 해당 분기내 총 청구액과 사입한 총 금액간 큰 차이가 발생하지 않도록 약국에서는 분기별로 꼼꼼히 확인하는 것이 필요하다”고 말했다.

박 위원장은 "처방내역과 조제내역이 불일치하는 경우 전산직원의 입력오류도 있을 수 있지만, 그 빈도가 많으면 실사까지 진행된다고 심평원에서 밝혔다"며 약국가의 주의를 당부했다.

한편 이번 간담회는 지난 6일 개최됐으며, 심평원 창원지원 홍 지원장과 이재숙 심사평가1팀장, 이강희 심사평가2팀장 등과 울산시약 김용관 회장, 박 위원장 등이 참석했다.