올해 초 인상깊게 본 영화가 있다. 지난해 12월 개봉했던 '나, 다니엘 블레이크(I, Daniel Blake)'다. 실화를 바탕으로 만들어졌다는 이 영화는 가난한 이들의 자존심을 뺏어가고 수치심을 느끼게 하는 영국의 복지제도를 꼬집는다. 영화의 주인공은 40여년간 목수로 살아온 다니엘 블레이크. 다니엘은 지병인 심장병 악화로 일을 그만둬야 한다는 진단을 받지만, 돌연 상병수당 지급이 중단됐다는 통보를 받는다. 노동이력이 증명되지 않아 상병수당을 지급할 수 없다는 이유였다. 그에게 주어진 선택은 단 2가지로, 심정지 위험을 안고 근무를 지속하면서 상병수당을 받거나 실업수당을 받기 위해 구직활동을 증명하는 것이다. 통화요금마저 부담인 그는 사회보험 상담을 받기 위해 50여 분의 통화 대기시간을 감수해야 한다. 어렵게 통화가 성사되더라도 기계적인 절차만 반복될 뿐, 정작 원했던 내용의 상담은 받을 순 없었다. 겉보기에 팔다리가 멀쩡한 다니엘이 일하지 않으면서 상병수당을 받을 수 있는 시스템은 영국 내 어느 곳에도 존재하지 않았던 것이다. 상담센터를 직접 찾아가봐도 상황은 비슷하다. 컴퓨터 화면을 들여다보기조차 어려운 60대 노인에게 온라인을 통한 실업급여 신청이 가능하기나 할까. "사람이 자존심을 잃으면 다 잃는 것"이라며 항변을 이어가던 그는 항고심사 직전 심장발작으로 죽음을 맞이하고 만다. 영화는 항고심사에서 읽으려던 그의 주머니 속 편지로 끝을 맺는다. 편지에는 다음과 같은 내용이 담겨있었다. "나는 의뢰인도 고객도 사용자도 아닙니다. 나는 게으름뱅이도 사기꾼도 거지도 도둑도 보험 번호 숫자도 화면 속 점도 아닙니다. 내 이름은 다니엘 블레이크입니다." 다큐멘터리로 오해할 만큼 잔잔하게 전개되는 이 영화가 오랫동안 여운을 남긴 건, 21세기 대한민국을 살아가는 우리네 현실과 별반 다르지 않았고 여겨졌기 때문일 것이다. 복지제도가 있지만 누리지 못하는 사람들. 세계 어느나라보다 건강보험제도가 잘 되어 있다는 우리나라에서는 아이러니하게도 하나의 신약이 시판허가를 받은 뒤 급여권에 진입하기까지 한바탕 전쟁을 치러야 한다. 물론 악명 높기로 유명한 미국의 건강보험제도와 비교할 때 우리나라의 보장성은 월등하다. 정부가 제한된 예산으로 보건의료서비스를 운영하는 단일보험(single payer) 제도의 특성상 분배정책에 신중함이 필요하다는 데도 공감한다. 하지만 대안이 있음에도 치료비 부담 때문에 약의 혜택을 누리지 못하는 환자들에 대한 부담감을 지워버릴 명분으론 부족할 것이다. 지금 국내 폐암 환자들의 관심은 4월 6일로 예정된 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회 결과에 집중되고 있다. 다행히도 약평위 상정 여부를 놓고 한바탕 진통을 겪었던 면역항암제 2종(키트루다, 옵디보)은 상정이 확정됐다고 전해진다. 급여 적정성 평가 결과를 예측하긴 어렵지만 그간의 논란과 고비용을 고려한다면 놀라운 성과다. 반면 기존 표적항암제에 내성이 생긴 EGFR T790M 변이양성 비소세포폐암 환자 대상의 3세대 표적항암제, 타그리소와 올리타는 끝내 이번 약평위 안건으로 포함되지 못했다. 각각 경제성평가와 식품의약품안전처의 감사 결과가 확보되지 못한 탓이다. 완벽한 제도란 존재할 수 없다. 월급의 절반 이상을 건강보험료로 투입한들 의료현장의 사각지대를 완전히 없앨 수 있겠냐만은, 요즘처럼 그 영화 속 메시지가 절절하게 다가올 때가 있을까. 대한민국에 존재하는 다수의 '다니엘 블레이크'들을 위해 정부기관과 학계, 산업계가 부디 운영의 묘를 발휘해주길 바란다.

줄기세포 관련 규제 완화를 놓고 말들이 많다. 정부, 국회에서 추진중인 '첨단재생의료' 법률안은 모두 보건당국으로 지정받은 의료기관에서 줄기세포 시술을 허용하는 내용을 담고 있다. 그러나 청와대 참모진의 불법 줄기세포 시술 논란이 불거지며 규제 완화에 대한 우려의 목소리도 적잖게 나오고 있다. 우리나라는 세계 첫 줄기세포치료제를 승인한 국가며 지금까지 상용화된 5개 의약품 가운데 4개 품목을 보유하고 있다. 바이오벤처의 승인 절차는 지금도 이어지고 있다. 고무적인 일이다. 분화되지 않은 성체줄기세포를 이용한 세포치료제의 허가 소식 등은 진정 눈부신 성과라 할 수 있다. 지금 개발중인 치료제들도 혁신성을 무장했다. 이에 따라 몇년 동안 주식시장에서는 바이오 관련 주들이 대폭 상승하는 모습을 보이고 있고 해당 기업들은 물론 정부도 줄기세포치료제 상용화에 대한 기대감을 드러내고 있다. 다만 절대 잊어서는 안 된다. 굳이 '황우석 트라우마'를 들먹이지 않더라도 줄기세포는 아직 신중하고 조심하게 다뤄야 할 분야다. 과거, 세상을 떠들썩하게 만들었던 배아줄기세포와 달리, 성체줄기세포는 탯줄, 골수, 지방 등에서 추출·배양해 도덕성 논란에서 자유로운 것은 사실이다. 분명한 것은 사람에 대한 줄기세포치료의 안전성과 효과는 아직까지도 정보가 부족하다는 점이다. 몇몇 줄기세포치료의 안전성이 입증됐지만 어떤 경우에 효과가 있는지 없는지, 효과가 있다고 하더라도 그것이 지속될 수 있는지에 관한 검증이 완벽한 상황은 아니란 얘기다. 지금은 줄기세포 치료의 성공사례만 부각돼 있을 뿐 전혀 효과를 못보거나 오히려 부작용을 얻게될 가능성에 대해서는 정확한 정보를 얻는것 역시 사실이다. 대부분 회사들 역시 이 부분에 대한 언급은 꺼린다. 한국의 줄기세포 영역 선도가 이어지려면 정확한 제도와 감시·감찰은 반드시 필요하다.

노인인구와 만성질환자가 늘어나면서 대표적 질환인 고혈압과 당뇨병의 효과적인 관리 중요성이 계속 부각되고 있다. 만성질환은 증세가 급성이 아닌, 완만하게 장기간 나타나는 특징이 있는 만큼 일차의료 단계에서 지속적이고도 저렴한 관리는 삶의 질과 건강을 좌우한다고 해도 과언이 아니다. 심사평가원이 27일 공개한 '2016년도 고혈압·당뇨병 적정성평가 결과'에서는 이 같이 일차의료가 만성질환 관리에 미치는 함의가 잘 담겨 있었다. 전국 고혈압 진료 의원 2만1352곳과 당뇨병 진료 의원 1만6623곳을 대상으로 1년 간 외래 진료한 실적을 정교하게 평가한 결과, 고혈압 진료 의원 1곳을 꾸준히 이용한 환자가 84%인 그룹은 1만명당 입원 환자 수 43명, 그렇지 못한 반대 그룹의 입원 환자 수는 70명에 가까웠다. 당뇨병의 경우 의원 1곳을 꾸준히 다니며 약제를 처방받아 복용한 비율이 99%에 가까운 그룹은 1만명당 입원이 243명 수준이었지만, 그 반대 그룹은 460명이 입원해 결과적으로 꾸준히 관리한 그룹이 배에 가까운 효과를 입증했다. 또한 여러 의료기관을 이용한 환자보다 의원 한 곳을 집중적으로 다닌 환자가 합병증 때문에 입원한 비율이 더 낮았고, 꾸준히 약제를 처방받은 환자 비율(평가대상기간 중 80%이상 약제를 처방받은 비율)도 높았다. 의원에서 외래 처방을 받으며 비교적 가볍고 저렴한 진료로 관리할 수 있음에도 의료기관을 여기저기 다니며 띄엄띄엄 관리하면, 중증 단계인 입원 치료로 넘어갈 수도 있다는 이 결과는 그만큼 만성질환관리에 미치는 게이트 키퍼의 역할과 그 중요성을 방증한다. 게다가 요즘은 만성질환이 단일하게 나타나지 않고 복합질환 경향이 커지고 있다. 문턱 낮은 게이트 키퍼의 보다 적극적인 활용을 위해 정부, 의료계, 시민사회단체, 환자단체 등 이해관계자들의 통합적인 관리방안 모색이 강구돼야 할 시점이다.

오는 5월 19일 제19대 대통령 선거가 확정됐다. 일명 '장미대선'으로 7개월 앞당겨진 대선에 보건의약단체들의 정책공약 제안방법도 제각각이다. 대한의사협회는 대선을 앞두고 7개월 전부터 미래정책기획단을 운영하다가 대선일이 확정되면서 대선참여운동본부를 발족했다. 일차의료육성 및 지원특별법 제정, 의료전달체계 확립, 보건부 분리, 국민조제선택제 실시, 건강보험 문제 개선 등 5가지 정책을 포함해 총 25개 아젠다를 '국민을 위한 보건의료정책'으로 만들었다. 대한약사회 또한 성분명처방과 대체조제 활성화 등을 담은 공약 건의사항을 마련했다. 지역별 약사회장들은 각 유력 대선후보를 도와 보건의료정책을 건의하고 있으며, 약사 300여명이 약사포럼을 구성하고 문재인 후보를 지원하기로 하는 등 정책적 행보에 나섰다. 과거에는 각 보건의약단체들이 유력 대선후보를 초청할 수 있는 자리 마련에 앞장섰다. 수 천명이 모일 수 있는 자리를 만들었고, 유력 대선후보들이 참석해 각 단체의 표심을 잡을 수 있는 공약을 열거했다. 2012년 12월, 대한의사협회는 전국의사가족대회를 대한약사회는 전국여약사대회를 열었다. 대한병원협회와 대한간호협회 또한 각각 100세 건강걷기대회, 간호정책선포식을 개최했다. 하지만 이번엔 수 천명이 모이는 자리를 마련하는 단체는 대한한의사협회가 유일하다. 한의협은 장미대선에 앞서 내달 9일 전국한의사가족대회를 열기로 하고, 한의사회원들에게 일정을 공지한 상태다. 대선이 당초 선거일 보다 7개월 정도 앞당겨진 상황에서 의약단체는 과거의 세과시에서 벗어나 구체적인 대선 정책 공약을 만들어 제시하는 달라진 모습을 보이고 있다. 하지만 정책 제안집을 만들고 배포만 하면 안된다. 각 의약단체별로 완성된 대선 정책 공약을 각 유력 대선 후보가 공약으로 채택하고 차기 정부에서 제대로 된 보건의료정책을 실행할 수 있도록 행동하는 모습이 가장 중요하다.

자동차를 운전하면서 발생하는 사고는 우리가 자동차를 운전하기로 마음먹은 순간 감수해야 할 위험이다. 사고를 바라는 사람은 아무도 없지만 교통사고를 목격하는 일은 그리 드물지 않다. 필자도 예전에 톨게이트 통과 시(그 때는 하이패스가 장착되지 않은 차량을 운전했다.) 동전을 미리 준비하며 잠시 한눈을 판 사이 요금을 내고 있는 앞차를 충격한 적이 있다. 정차된 상태에서 조금씩 움직이고 있었던 터라 부상은 없을 거라 생각했는데 보험사 직원의 말로는 운전자와 뒷 좌석에 탑승한 2명이 입원을 했다는 것이다. 그 당시만 해도 어떤 식으로 지급될 보험금의 금액이 결정되는지 전혀 몰랐고 그저 아는 것이라곤 다음 계약 때 보험금이 오르게 될 것이라는 것과 보험금 상승을 줄이기 위해 피해자들의 빠른 쾌유를 빌어야 한다는 것이었다. 자동차보험금 중 의료비용의 지급은 국토교통부장관이 정한 ‘자동차보험진료수가 기준’에 의해서 정해진다. 교통사고로 인한 의료비용을 보험금에서 지급할 것인가, 얼마를 지급할 것인가 등에 대하여 각 보험사가 기준에 따라 이를 심사하여 결정하는 것이다. 2013. 7. 1. 이후부터는 이러한 심사업무를 건강보험심사평가원이 담당하기 시작했다. 각 보험사가 자동차보험진료수가에 대하여 심사를 하니 보험사마다 심사의 내용이 달라 일관성이나 예측 가능성이 떨어진다는 문제점을 해결하고 전문심사기관의 노하우를 이용하여 객관성과 공정성을 높이겠다는 취지에서 이루어진 것이다. 그런데 건강보험심사평가원에서 이러한 심사업무를 위탁받은 후 기현상이 발생하기 시작했다. 의료기관에서 심사에 의하여 삭감된 비용이 발생하는 경우 건강보험심사평가원을 상대로 이와 같은 처분을 취소하라는 취지의 소송을 제기하기 시작한 것이다. 심사한 자에 대하여 이의를 제기하는 것이 왜 기현상인가? 건강보험심사평가원이 건강보험에 대하여 심사를 행하는 것은 국민건강보험법에 근거한 것으로 법령의 취지 등을 살펴보면 이는 행정권한을 위임받아 행하는 것이고 그 결과에 대한 통보 또한 당연히 행정처분이 된다. 그렇지만 자동차손해배상 보장법에 의해 위탁받은 자동차보험수가에 대한 심사는 행정권한을 위임 또는 위탁받아 행하는 것이 아니며 그 통보 또한 행정처분에 해당하지 않는다. 앞서 언급한 바와 같이 건강보험심사평가원이 자동차보험수가에 대한 심사업무를 위탁받기 이전부터 “심사”는 보험사에 의해서 이루어지던 것이고, 그 업무의 성격은 전혀 변하지 않은 채 한 기관에 몰아서 이를 수행하도록 한 것뿐이었다. 그런데 하필 그 기관이 공공기관으로 행정처분을 행하는 기관이다 보니 자동차진료수가에 대한 심사 또한 행정처분이 아니냐 하는 오해를 불러일으킨 것 같다. 법원(서울행정법원 2015. 4. 9. 선고 2014구합17104) 또한 ① 자동차보험진료수가가 보험회사 등이 보험가입자 등을 대신하여 교통사고 피해자에게 직접 지급하는 보험금 중 의료기관의 진료에 따른 의료비용으로 그에 대한 지급의부여부 및 지급범위 등은 본질적으로 사법영역에 해당한다는 점 ② 자동차손해배상 보장법 상 건강보험심사평가원이 행정권한을 위임 또는 위탁 받았다는 근거규정이 없는 점 ③ 자동차보험진료수가 심사결과에 대한 불복방법으로 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있도록 하는 외 별도의 행정심판이나 행정소송으로 다툴 수 있는 방법을 규정해두지 않은 점 등을 들어 건강보험심사평가원에서 행한 심사는 별도로 다툴 수 있는 행정처분이 아니라고 판시했다. 그런데 이러한 판결이후에도 여전히 의료기관에서는 건강보험심사평가원의 심사에 대하여 다양한 형태의 소송을 제기해오고 있다. 자동차손해배상 보장법상으로는 보험사와 의료기관 모두 건강보험심사평가원의 자동차보험진료수가 심사결과에 구속되는 것이 아니므로 여전히 의료비용 지급과 관련하여 협상하는 것이 가능하다(민사소송도 가능하다). 그렇지만 보험사는 건강보험심사평가원의 심사에 의해 결정된 사안이라며 더 이상 협상하려 하지 않는다. 의료기관 입장에서 보면 건강보험심사평가원이 심사하기 이전에는 보험사와 자유로이 협상도 가능했고 그에 따라 비용도 지급되었는데 이제는 협상여지도, 비용지급도 막히게 되었다는 것이다. 결국 답답함을 호소하기 위해 건강보험심사평가원에 대한 소송으로 비화된 것이 아닌가 싶다. 전문기관의 심사위탁 취지 자체가 그런 협상의 여지를 줄이고 객관적인 기준에 의해 의료비용을 지급하자는 것이었기에 제도의 시행 초반에 발생하는 당연한 혼란이라고 생각할 수도 있다. 보험계약에 따른 보험금 지급의 문제이기에 공법의 영역으로 문제해결을 모색하기는 현실적으로 어려울 것으로 보이지만, 사법의 영역 내에서 어떠한 해결책이 있을지 국토교통부, 의료기관, 보험회사, 건강보험심사평가원이 머리를 맞대고 궁리해 보아야 할 필요가 있는 문제가 아닌가 싶다.

보건복지부는 15일 안전상비의약품 지정심의위원회 위원명단과 첫 회의 결과를 공개했다. 위원회 운영의 투명성과 객관성을 확보하려는 복지부와 위원회의 노력은 박수받을만한 일이다. 이런 노력이 사회적 갈등과 불신을 최소화하고, 위원들에게도 책임의식을 환기시키는 계기가 됐을 것이라고 본다. 책임의식은 국민의 건강과 안전한 의약품 사용이라는 대전제에 대한 재인식이다. 위원회가 놓치지 말아야 할 건 더 있다. 복지부 의뢰를 받아 고대 산학협력단이 수행한 연구결과는 몇 가지 중요한 시사점을 제공한다. 우선 설문조사 결과 국민 52.8%는 안전상비약 품목수를 현재처럼 그대로 유지하거나 더 축소해야 한다는 의견을 제시했다. 야간·심야시간대 필요한 품목이 적어서 확대해야 한다는 의견은 43.4%로 이 보다 적었다. 품목유지나 축소 의견이 과반을 넘긴하지만 확대의견도 적지 않았는데, 이런 설문결과는 품목조정 논의가 현 시점에서 반드시 필요하고, 시급한 것인지에 대한 의구심을 갖게 한다. 안전상비약 제도를 조금 더 운영하면서 사회적 요구도가 더 커졌을 때 품목조정 논의에 착수해도 늦지 않다는 얘기다. (여기서는 안전상비약 제도 외 심야공공약국 등 다른 대안에 대한 논의는 배제한다.) 왜 그렇느냐고? 이번 연구보고서에서는 편의점에서 의약품 구매가 가능해진 이후 약을 더 자주 복용하는 지 물은 질문에 응답자 중 10.1%가 '그렇다'고 답했다는 설문결과가 나온다. 편의점 판매가 의약품 오남용을 유발할 가능성이 있다는 우려를 상기시키는 대목이다. 연구진도 "의약품 구입 편의성이 증가하면서 동시에 일부 소비자들의 의약품 복용량이 증가될 수 있다는 사실이 확인됐다"고 진단했다. 문제는 여기서 그치지 않는다. 연구보고서는 부작용 발생 가능성을 인지하고 있는 지 알아보기 위해 질문했더니 '알고 있다'와 '모른다'는 응답비율이 각각 56.5% , 43.5%로 나타났다고 했다. 절반이상은 안전상비약도 의약품인만큼 부작용이 생길 수 있다는 사실을 인지하고 있었지만, 적지 않은 숫자인 10명 중 4명은 그렇지 않았다는 것이다. 연구진은 안전상비약 명칭에 '안전'이라는 표현이 들어 있어서 안전불감증에 노출될 여지도 있다고 지적하기도 했다. 기자는 정부와 위원회 모두 국민건강이라는 대전제 아래서 이번 품목조정 논의를 신중하게 진행할 것이라고 믿는다. 다만, 품목조정에만 착목해 위원회가 연구보고서에서 제시된 이런 '포인트'들을 등한시 하지 않기를 바란다. 위원회 검토와 심의결과가 반드시 품목확대로 이어질 필요는 없다.

작년 개별 제약기업들의 영업실적은 나쁘지 않았지만, 왠지 실패한 해처럼 느껴진다. 신약 연구개발 분야에서 뚜렷한 성과가 보이지 않았기 때문이다. 아무래도 한미약품으로 대표되는 신약개발 기업들의 부진이 분위기 침체에 전반적인 영향을 끼친 것으로 생각된다. 또 한가지, 실패 분위기를 찾자면 교체되는 연구수장들 때문이다. 올해 주요 대형 제약사들이 잇따라 연구수장을 교체했는데, 세대교체의 신호탄일 수도 있으나, 기존 R&D 전략의 실패 고백같기도 하다. 연구수장 교체는 연구개발 방향과 파이프라인에도 적잖은 영향을 끼친다. 몇몇 기업은 이미 새로운 R&D 파이프라인으로 채워지고 있다. 안 되는 연구개발 과제는 과감히 포기하고, 새로 시작하는 것도 좋다. 다만 우려스러운 점은 젊은 오너나 CEO들이 당장 성과에 급급해 R&D 전략에 단기간 변화를 주는 것이다. 잘 알다시피 신약개발은 시간과 돈의 싸움이다. 최소 10년은 보고 꾸준히 투자해야 결실을 맺을 수 있다. 그런데 자리보전에 급급한 젊은 오너 그룹이나 CEO들이 이같은 장기간 투자를 해나갈 수 있을까 하는 의구심이 든다. 올해 주요 제약사들의 연구수장 교체도 그래서 좋아보이지만은 않는다. 물론 혁신과 세대교체 차원의 목적이 있을터. 또 오너가 확고한 신념을 갖고 인력교체와 상관없이 변함없는 R&D 투자 의지를 보인다면 별로 문제될 게 없을 것이다. 하지만 오너와 맞지 않아서, 한번 실패해서 등 이유로 연구수장이 교체됐다면 그것이 올바른 R&D 방향에 부합되는지 묻지 않을 수 없다. 그러지 않아도 오너가의 경영권 승계 과정에서 기존 연구진들이 물갈이되고, 파이프라인도 새로 구성되는 일들을 빈번하게 찾을 수 있다. 비단 오너나 CEO만의 문제는 아니겠지만, 신약 R&D에 승부를 걸었다면 보다 신중하고, 인내하는 모습이 필요하다. 그게 아니라면 사실 신약개발 한다고 돈 쓰지 말고, 제네릭이나 개량신약에서 수익 창출하는 게 회사 구성원 입장에서도 더 나아 보인다.