제목 그대로다. 긴급 상황에서 여성과 어린이, 노인을 우선적으로 구출하고 보호하는 이유는 뭘까. 단지 '인도적 차원'에서일까? 난 이들이 '성인 남성'보다 약한 존재이기 때문이라고 생각한다. 타이타닉호가 침몰하며 남긴 많은 미담들은 대부분 강한 성인 남성이 자신보다 약한 여성, 어린이, 노약자를 먼저 구출한 이야기다. 먼저 살겠다고 뛰쳐나가도 모자랄 판에, 약한 존재를 우선적으로 구출한 후에야 남성들이 구조보트에 탄 것은 '인간애, 박애정신'이라는 거창한 말을 붙이기 이전에, 구조대가 오기까지 사망하기 쉬운 약한 사람보다 건장한 사람들이 잘 버틸 수 있을 거라는 서양식 합리적 사고의 결론이기도 하다. 더 많은 사람이 생존하기 위해 약한 사람을 먼저 구한 것이란 뜻이다. 더 약하기 때문에 울타리를 높이고 강한 보호막을 둘러쳐 보호할 것들은 또 있다. 범위를 넓혀보자. 이 글을 쓰는 기자에게 사실을 기사화할 수 있는 권리도 침해당하기 쉬운 '보호돼야 할' 것들이다. 기자 업무는 자칫하면 권력이나 자본과 손잡고 얼마든지 편한 길을 갈 수 있을 정도로 약하고 취약하다. 기자가 대단해서가 아니라, 사회에 꼭 필요한 기사를 보기 위해 우리는 취재권을 존중하는 것이다. 마찬가지로 약사의 권위, 합법적인 약국 개설 논리는 다른것들도 보호받아야 할 예민한 존재다. 기자나 약사가 남들보다 잘 나서가 아니라, 유리처럼 깨어지기 쉽기 때문에 보호해주는 것이다. 약국 개설이 얼마나 쉽게 자본에 무너질 수 있는지를 우리는 창원경상대병원 사례에서 보고 있지 않나. 회의장 내 칼부림까지 초래한 안전상비약을 보자. 의약품 판매처를 제한하는 것은 그만큼 의약품이 남용되기 쉽고, 공산품처럼 마구 판매됐을 때 해악이 크기 때문이다. 그러나 그 의약품을 판매하는 약국은 대자본이 운영하는 편의점이나 마트에 비해 마케팅이나 시장논리로 봤을 때 취약하기 짝이 없는 소매점이다. 그러니 법으로 보호하고 엄격히 규제하고 있다. 여성, 어린이, 노인, 취재권, 약국 개설과 의약품 판매. 모두 자본과 대기업, 힘을 가진 주체보다 약하기 때문에 보호돼야 할 것들이다. 지금이 앞서 말한 타이타닉 침몰과 같은 위급한 상황이라 가정해보자. 서양식 합리주의 관점에서 지금 우리 상황을 보자. 대기업과 자본 뿐만 아니라 소기업, 약사와 약국 등 더 많은 주체가 생존하기 위한 가장 효율적인 방법은 약자를 우선적으로 보호하는 것이다. 침해당하고 깨져 바닷속으로 가라앉기 전에 말이다.

정부의 건강보험 보장성 강화 정책과 국회의 한의사 현대의료기 사용 입법화에 반대 내지는 저지를 위하여 전국의사대회가 예정되어 있다. 대회의 명분은 국민 건강수호이다. 정부의 보장성 강화 정책이 주 쟁점이었으나, 국회가 한의사 의료기기 사용을 정부의 의한정협의체에 넘기면서 두 가지가 의사들의 대정부 투쟁 대상이 된 셈이다. 국민 건강수호는 당연하고 바람직하다. 의사들의 주장대로 두 가지 사항이 저지되면 국민 건강권이 수호되는 것일까? 새 정부가 제시한 보장성이 강화되면 국민 건강이 수호되는 것일까? 동일 사항에 대한 상반된 주장은 어느 쪽이 설득력이 있을까? 이 상황에서 의사들이 제시하는 수가인상과 전문가 의견 수렴은 무엇을 의미하는 것일까? 각자가 주장하는 국민 건강수호를 위한 타당한 정책 마련과 의사들의 바람직한 행태 변화는 가능할 것인가? 근본적인 문제와 대안을 다시금 심각하게 생각해 볼 시점인 것 같다. 우리 의료의 현실은 지속가능한 상태인가? 의료는 인간의 건강을 지키기 위한 수단이고, 건강보험은 국민 건강권 보장을 위한 수단이다. 국민이 바라는 의료는 양 질의 편리하고 경제적인 의료이다. 이를 대변하는 것이 의료의 접근성이자 보장성이다. 국민의 입장에서 현 보장성에 만족할까? 보험료와 본인부담 등 건강보험재정의 부담은 지속적으로 증가하는 데 보장성은 답보 내지는 퇴보 상태이다. 의료계는 많은 업무량과 이에 걸맞지 않는 수입에 불만이 가득하다. 일반 근로자는 주5일 근무하는 데 많은 의사들은 토요일은 물론 평일에도 시간 외 근무가 일상이다. 의료 공급자 간 경쟁과 갈등도 심각하다. 의·한과 의·약 등 직역 간, 의원과 병원 간, 병원 중에서 중소병원과 대형병원 간은 물론 의원들의 진료과 간 환자유치를 위한 경쟁과 갈등이 심각한 상태이다. 무질서 속에서 무한 경쟁이 일상화된 혼돈의 상황이다. 정부는 국민 건강을 수호하기 위해서 필요한 자원과 재정을 개발·확보·조달하여야 하고, 자원과 재정 활용의 효율성을 제고할 수 있는 제도를 마련·시행하여야 한다. 정부의 의료정책은 장기적 대안과 비전의 미흡으로 일관성과 지속성이 담보되는 못하는 상황의 연속이다. 원격의료와 의료법인의 부대사업 등이 그 예이다. 정치권은 정권이 바뀌면 국민 건강수호를 위한 정책을 제시하여왔다. 5년 후 정권이 바뀌면 기존 정부 정책의 일관성이나 지속성은 담보되지 않았다. 이러한 과정의 연속은 비효율적이고 갈등과 무한 경쟁이 일상화된 의료체계 혼란의 원인이었다. 현 의료는 국민 건강도 수호하지 못하고, 의료 제공자의 수입과 자율성도 보장하지 못하는 악순환의 상황을 반복하고 있는 것이다. 잘못된 역사를 언제까지 되풀이 할 것인가? 현 의료 상황은 건강보험의 확대와 의료공급의 급격한 증가에 효과적으로 대처하지 못한 결과이다. 전국민 건강보험은 의료이용을 증가시켰고, 의료이용의 증가는 의사와 병상 등 의료공급의 증가로 이어졌다. 이용과 공급의 증가는 의료비의 증가와 건강보험 재정 증가로 이어졌고, 건강보험 재정 파탄 결과를 초래하였다. 정부와 정치권은 의료 관련 문제를 우려하였고, 해결을 위하여 노력하였다. 김영삼 정권에서 이명박 정권에 이르기까지 정부에 관련 특별위원회를 설치하여 대책을 마련하여 시행을 시도하였다. 김영삼 정권에서는 의료와 의료보장 개혁을 위한 2개의 위원회를 활용하여 공급체계와 의료보장에 대한 다양한 대안을 마련되었으나 시행되지는 못하였다. 오히려 이용과 공급을 통제하던 진료권 중심의 의료전달체계를 규제 완화라는 명분으로 폐지하여 의료제공체계의 효율성을 파괴하는 결과를 초래하였다. 일차의료 강화 수단인 주치의제 시범사업 또한 일부 의사들의 저항으로 무산되었다. 김대중 정권에서도 보건의료선진화를 위원회가 활용되었다. 다른 정권에 비하여 건강보험 통합과 의약분업이라는 제도변화를 추진하였다. 노무현 정권도 의료산업선진화라는 위원회를 활용하였다. 그 결과로 중증질환 중심의 보장성 강화와 약품급여목록 활용을 제도화하였다. 이명박 정권도 보건의료미래위원회를 활용하였으나 별 다른 성과는 없었다. 이에 반하여 박근혜 정권은 별도의 위원회 등 구성없이 원격의료와 의료의 영리성 인정 등을 시도하였다. 그간 거론된 의료제공체계와 건강보장 등 관련 개선 방안은 다양하다. 각 정권의 위원회에서 제시된 사항은 중복된 내용도 많으나 정리하면 의료제도 개선 방안의 백과사전 수준이다. 제시된 대안이 실행되었으면 세계적으로 모범적인 의료가 되었을 것이다. 제도 개혁이나 개선 과정의 특성은 정권 주도로 진행된 것이다. 정권은 해당 정권 임기(5년)이내에 성과를 올리고자 단기간에 무리하게 추진하였다. 추진 과정에서 이해관계 당사자의 반발로 추진이 무산되기도 하였고, 합리성이 결여된 격렬한 반대는 무시되기도 하였다. 이 결과 정권 내 추진되지 못한 정책은 다음 정권으로 이어지지 못한 것이다. 정부 관료들은 정권의 의지에 따라 기본방향과 전략을 달리할 수밖에 없다. 더군다나 관련 당사자 간 갈등과 반목이 심한 사항에 대하여 정부 관료들이 적극적으로 나설 환경은 아니었다. 정권이 바뀌면 정책이 어떻게 바뀔지 예측되지 않는 상황에서 관료들이 갈등 해결에 적극 개입하는 것은 한계가 있을 수밖에 없었다. 이러한 상황을 감지한 의료계는 각자의 입장에서 유리한 정치권과 연계를 가지려 노력하고, 지원도 하였으나 별다른 성과를 얻지는 못하였다. 현재 진행 중인 의정 간 갈등 상황이나 당사자들의 대처도 기존의 행태와 다를 바 없는 것 같다. 대안 없는 반대는 반대를 위한 반대일 수밖에 없고, 정권의 정책 추진은 합리적이지 않은 반대를 무시할 것이고, 무시당한 집단은 반대를 위한 반대를 하는 악순환이 지속될 것이다. 현 의정대화의 바람직하지 못한 결과가 우려되는 이유이다. 사회적 합의를 바탕으로 한 일관성과 지속성이 담보된 의료체계를 위해 건강보험을 포함한 현 보건의료는 효율성, 일관성과 지속성 측면에서 불안정한 체계이기 때문에 미래를 담보하기 어려울 것 같다. 보건의료는 국민의 건강보장을 전제로 의료기관의 수익성과 의료인의 자율성을 담보할 수 있어야 한다. 이 세 당사자를 만족시키기 위한 현실적인 대안은 어느 일방의 노력으로 불가능하다. 사회적으로 동원 가능한 자원과 재정은 유한하고, 당사자들의 욕구는 무한하기 마련이기 때문이다. 사회적 합의가 필요한 이유이다. 사회적 합의는 단계적으로 진행되어야 한다. 우선은 기본방향에 대하여 합의하고, 기본방향에 따른 분야별 단계적 추진전략과 방안에 합의하여야 할 것이다. 보건의료체계의 미래를 위해서는 의료제공체계와 의료비지불체계에 대한 기본 방향 설정이 우선되어야 한다. 공급체계는 적정 의료를 전제로 이용과 공급의 규제가 필요하다. 현재와 같은 무절제하고 방만한 이용과 무한출혈경쟁의 공급은 재정 활용의 효율성은 물론 의료인의 삶의 질도 담보하지 못한다. 국민의 이용을 제한하고, 이용 제한이 가능한 의료인(기관)의 기능과 역할분담은 물론 분포를 규제하여 효율화하는 방안이 필요하다. 의료제공체계의 정비를 전제로 의료비지불체계도 개편되어야 한다. 지불체계는 비용효과적인 공급을 전제로 충분한 보상이 전제되어야 한다. 공급체계와 지불체계의 기본방향이 없는 의정대화는 실효성있는 대안을 마련하기 어렵다. 지난 25년의 상황의 반복일 것이다. 현재 거론 중인 의료 관련 모든 문제는 공급체계와 지불체계에서 기인한다. 공급체계와 지불체계 개편은 의정 간의 대화로 불가능하다. 공급자인 의료계 뿐 아니라 이용자이자 재정의 부담자인 국민의 입장이 우선되어야 하기 때문이다. 사회적 합의가 필요한 이유이다. 사회적 합의에 따라 설정된 방향은 정권의 취향에 따라 일방적으로 변경되지 않도록 일관성과 지속성이 담보되어야 한다. 현 상황에서 일정 수준의 희생을 감수하면서 의료의 백년대계를 위한 방향과 추진전략을 마련하는 것이 최우선의 방안이 아닐까?

매년 연말연시는 승진과 성과급의 계절이다. 조직 구성원으로서 기여도에 따른 인센티브를 받고, 연한과 능력에 따른 승진인사 단행이 바로 12월과 1월에 몰려 있다. 이런 시점에서 기업을 이끄는 최고경영자라면 직원들의 직무만족과 모티베이션, 스트레스, 이직, 퇴사, 내부고발 등 '조직원 행동 역학'은 적절한 보상(승진과 성과급)으로 좌우된다는 '조직행동론 연구'에 주목할 필요가 있다. 제약기업의 아킬레스건이라 할 수 있는 리베이트 제보와 협박을 통한 위로금 요구 등 관련 사건들의 내막을 살펴보면 결국 보상의 부재로 귀결되는 경우가 이를 방증하기 때문이다. 최고경영자와 임원 그리고 직원의 직무 보상에 대한 의견차는 기차 레일처럼 평행선을 달리는 경우가 많다. 이에 대한 내부 시스템이 과학적이고 합리적으로 계량화 가능하더라도 구성원 모두를 만족시킬 수는 없다. 다만 CEO는 공정한 평가시스템 정립을 위해 구성원과의 접점을 끊임없이 찾고, 개선해 나가야 한다는 것은 아무리 강조해도 지나치지 않는다. 모티베이션의 실제는 공헌에 대한 보상과 인간 존중, 직무설계로 대별된다. 공헌에 대한 보상은 직원마다 개인적 욕구가 다르다. 승진에 따른 계급상승을 원하는 직원이 있는 반면 명예와 지위보다는 금전적 보상을 더 가치있게 여기는 직원이 있을 수 있다. 실제로 기자가 만난 55세 A부장의 경우, 인센티브 보다는 임원 승진을 애타게 기다리고 있었고, 50세가 넘도록 오너를 지근거리에서 보좌한 B차장도 연차에 걸맞는 직급 부여를 희망하고 있었다. 회사가 이들에게 인센티브를 100% 지급했다고 해서 적절한 보상이 이루어졌다고 말하기는 어려울 것이다. 공정성 이론의 핵심은 회사나 경영자가 추구하는 절대적 가치(생산성, 매출 증대)가 아니다. 조직 구성원은 오직 개인이 투입한 노력 대비 성과 그리고 타인과의 비교에 의해서 공정과 불공정을 판단할 뿐이다. 다시 말해 매출 500억 기업이 1년 후 1000억원 외형으로 퀀텀점프를 한 것은 회사나 경영자가 추구한 절대적 가치며, 구성원은 성과 분배에 있어 자신의 몫을 더 많이 할당 받길 바라고, 다른 구성원과 빵의 크기를 비교해 만족과 불만족의 감정을 느낀다는 것이 조직행동론 연구자들의 주장이다. 직무만족과 생산성 향상은 정비례 곡선을 띈다. 불만 가득한 직원이 열심히 일해 성과를 내기 만무하다. 때문에 리더는 항상 직원들의 외재적 보상(승진, 성과급)과 내재적 보상(성취감, 인정)에 합리적이고도 감성적인 접근을 취할 필요가 있다. 외형 확장과 직원 만족이라는 두 마리 토끼를 잡고 싶은 최고 경영자라면 지금 결심해야 한다. 실적이 높은 직원이 그에 합당한 외재적 보상을 받을 수 있게 보상시스템을 수정하든지 아니면 내재적 보상을 받을 수 있도록 과업구조를 전면 개편할지 말이다.

박주선 국회부의장은 올해 3월 열린 안전상비의약품 품목조정 정책토론회에서 "국민건강과 안전은 그 어떤 것과 바꿀 수 없는 소중한 문제다. 행정부나 입법부 주도가 아니라 국민 목소리를 충분히 경청하는 가운데서 제도개선 논의가 시작돼야 한다"고 지적했다. 그렇다면 정부는 국민들의 목소리를 충분히 경청했을까. 시계바늘을 보건복지부가 관련 연구용역 보고서(연구책임자 최상은 교수)를 공개한 올해 1월로 되돌려보자. 기자가 주목한 메시지는 몇 가지로 요약된다. 보고서 설문조사에서 안전상비의약품 효능군이나 품목수를 확대하자는 응답자 비중은 43.4%였다. 반면 이에 반대하는 의견(현행유지 49.9%, 축소 2.9%)은 52.8%로 비중이 더 높았다. 큰 격차를 보이지는 않았지만 단순 질문에서 효능군이나 품목확대보다 국민들은 현상유지나 축소를 더 원했다. 또 응답자 중 70%는 최근 1년 사이 안전상비의약품을 구매한 적이 없었다고 했다. 더욱이 응답자 중 43.5%는 안전상비의약품의 부작용 발생 가능성을 몰랐다고 답해 '안전'이라는 용어를 지나치게 신뢰하고 있는 것으로 드러났다. 하지만 현실은 그렇지 않다. 국민의 당 김광수 의원이 이달 2일 배포한 자료를 보면, 안전상비의약품제도 도입이후 해당약제 부작용 보고건수는 약 3배 늘었다. 이 때문에 연구자는 안전상비의약품 용어에서 '안전'이라는 말을 뺄 필요가 있다고 제안하기도 했다. 이처럼 의약품은 상대적으로 부작용이 적거나 경미하다고 해도 무분별하게 오남용돼 질병을 악화시키거나 복용자의 개인적 특성에 따라 다른 결과를 야기할 수 있어서 전문가의 상담과 관리가 반드시 수반될 필요가 있는 재화다. 정부는 이런 사실을 국민들에게 충분히 알려주고 안전상비의약품제도를 운영하고 있을까. 현재 추진 중인 품목조정 논의는 박주선 국회부의장의 지적처럼 부작용 가능성을 인지한 국민들의 의견이 충분히 반영됐을까. 보건복지부는 안전상비의약품 지정심의위원회를 구성하면서 국민과 전문가 등의 의견이 골고루 반영될 수 있도록 안배한 건 맞다. 하지만 연구보고서 결과에서 보여지듯이 국민여론이나 국민의 위험 인지도 등을 뒤로하고 지난 정부의 추동으로 품목조정 논의가 시작됐다는 것 또한 부인하기 어려운 사실일 것이다. 역시 지난 3월 같은 토론회에서 양승조 보건복지위원장은 "야간이나 공휴일, 심야에 환자가 발생했을 때 대비책은 국민 안전을 위협할 수 있는 편의점 내 약품 품목 확대가 아니라 공공의원과 공공약국을 설치하는 것이다. 이미 시행중인 경기, 대구, 제주 등의 심야약국에 대한 국민 만족도는 매우 높다. (편의점 판매가 이뤄지는) 소아가 사용하기에 위험한 의약외품에 대해서도 안전관리 대책이 시급한 실정"이라고 지적했다. 심야공공약국 도입법안은 더불어민주당 정춘숙 의원이 대표발의해 이미 소관 상임위원회 법안심사소위원회에도 넘겨진 상태다. 무엇보다 현 정부와 여당은 안전상비의약품제도에 적극 반대했거나 부정적인 정책적 식견을 갖고 있었다. 그런데도 국민들에 의해 탄핵당한 정부의 유산을 그대로 유지하는 게 의미가 있을까. 보건복지부 안전상비의약품 지정심의위원회의 품목조정 논의가 드디어 12월 4일 오전 종결된다. 약사사회는 또 한번 거대한 회오리가 일고 있다. 제산제와 지사제, 2개 효능군이 확대 지정될 가능성이 높다는 전망이 나오면서 집단반발에 나섰다. 종합적으로 보면 현 정부가 안전상비의약품 품목조정을 명분없이 밀어붙일 이유는 거의 없어 보인다. 국민적 지지가 부족하고, 의약품 전문가집단은 반발한다. 여기다 대안입법이 국회에 상정돼 있는 상태여서 시급한 상황도 아니다. 대안기전이 없지도 않다. 보건복지부가 시범 운영하고 있는 달빛어린이병원과 달빛약국도 잘 만 활용하면 안전상비의약품의 보완기전이 될 수 있는 좋은 제도다. 이렇게 안전상비의약품제도를 보완할 장치들이, 무엇보다 근본적인 해법을 모색할 수 있는 방법론이 다양하게 제시되고 있다. 다소 늦은 감은 있지만 우리는 정부와 위원회가 적어도 정춘숙 의원 법안 우선심사와 연계해 보다 근본적이고 합리적인, 국민적 지지를 확고하게 받을 수 있는 대안을 보건복지부와 위원회가 모색하길 기대한다.

오랜만에 젊은이들의 생기와 자유가 느껴지는 홍대 앞에 갔다. 과학기술 혁명이 산업구조와 직업판도를 뒤흔들고 있는 요즘, 젊은이들의 왕성한 혈기는 어디로 향하고 있을까 궁금하기도 했다. 그러나 가장 먼저 내 눈을 사로잡은 것은 한집건너 하나일 정도로 매우 많은 ‘타로 점’가게들이다. 타로는 유럽에서 만든 가장 오래된 점성술의 일종으로 트럼프 카드처럼 생겼다. 고민이 있는 의뢰인이 여러 장의 카드 중에서 몇 장을 선택하면 타로마스터는 선택한 카드가 어떤 미래를 보여주는지 설명해주는 방식이다. 젊은이들이 재미삼아 타로가게에 들러서 취업, 이성친구문제 등 자신의 단기적인 관심사를 물어볼 수는 있을 것이다. 그렇다고 해도 이런 유형의 가게들이 너무 많다. 아마도 요즘 젊은이들이 과거에 비해 미래에 대한 진취적인 확신을 갖지 못하고, 내재된 두려움이 더 많다는 사회적 반증일 수 있다. 이처럼 미래를 예측하는 방법은 다양하다. 점성술이나 종교적인 계시 등과 같은 방법에서부터 첨단 AI를 활용한 예측 까지 수많은 방법론이 있다. 최근에는 MIT 미디어랩 교수인 존 클리핀저와 아리엘 노이만이 세상을 바꾸는 모델을 설명하고, 실리콘벨리에서는 구글의 엔지니어 겸 이사인 레이 커르와일(Ray Kurzweil)이 AI를 이용해 30년 후인 2045년에 우리의 삶이 어떻게 변할지에 대해 예측들을 내놓고 있다. 이들 미래학자들의 공통점은 최첨단 과학기술을 활용하는 엔지니어들이라는 것이다. 이처럼 불확실한 미래를 예측하기 위해 AI와 같은 최첨단 과학을 활용하는 방법부터 타로 점성술까지 동시대에 여러 방법론들이 공존하는 지금의 현실이 흥미롭다. 기업도 미래가 궁금하다. 보다 구체적으로 말하면, 지속가능한 미래를 위한 비젼과 전략, 확실한 수익과 실적을 낼 수 있는 사업모델 등을 알고 싶다. 그래서 기업들은 미래를 전망하는 각종 포럼, 세미나에 참석하거나 산업 예측 보고서를 활용하고 있다. 특히 4차 산업혁명 시대를 맞이해서 정부의 정책방향이나 글로벌 산업의 변화, 그리고 국내 산업동향, 관련 기관의 정책 등을 참고하여 분석하고, 미래를 예측하고자 노력하고 있다. 이러한 기업의 행위는 연말에 특히 집중된다. 그래서 관련 서적 출판이 10월~12월 사이에 집중되며, 예측기간도 단기(5년)부터 유엔세계 미래 보고서 2055처럼 장기(40년) 예측한 보고서가 나오고 있다. 최근 반도체 수요 급증 및 가격상승에 따라 관련 회사인 삼성전자와 SK하이닉스의 매출 및 수익이 급증했다. 삼성전자의 경우 올 3분기실적이 매출 29.7% 증가한 47조8천억, 영업이익은 179% 증가한 5조 2천억원을 실현했다. 조 단위의 매출 및 수익은 제약업계에서는 상상할 수 없는 수치이다. 이렇게 수익이 증가하고 호황일 때 권오현 삼성전자 부회장은 물러나면서 다음과 같은 의미심장한 인터뷰를 했다. “지금 삼성전자의 최고 실적은 과거에 이뤄진 투자 및 의사결정으로 인한 것이다. 그러나 미래를 위한 현재 기업의 상황은 안개 속에 있다.” 즉, 현재의 성과는 과거에 만들어진 노력의 결과물이며, 지금은 불확실한 미래를 내다볼 수 있는 탁월한 혜안과 비젼을 실현할 수 있는 정책결정이 너무도 필요한 때라는 것을 강조한 것이다. 제약기업이라고 다르지는 않다. 일반약과 전문약, 도입제품과 개발제품에 따라 다소 차이가 있지만 현재의 성과는 과거의 연구개발 전략, 인허가 전략, 제품도입계획, 마케팅(영업) 전략 등에 대한 수행결과이다. 특히 연구개발 전략은 단기간에 성과가 나오기 어려운 중장기적인 과제이다. 소유 경영인의 전폭적인 신뢰와 확신이 필요한 부문이다. 따라서 기업의 미래를 예측하고 성과를 높이기 위해서는 현시점에서 미래에 대한 연구개발 전략, 도입계획, 마케팅 전략 등의 사업계획이 잘 설정되어야 한다. 사업계획을 잘 설정하기 위해서는 외부 환경요인과 내부역량에 대한 분석(SWOT)분석이 중요하다. 즉 미래의 수출입경기, 보건정책 등에 대한 분석과 4차 산업혁명 등 중장기적 요소에 대한 분석이 필요하다. 보건복지부와 보건산업진흥원은 이러한 기업들의 미래에 대한 수요에 대응하고자 2016년부터 매년 12월초에 산업전망포럼을 하고 있다. 전망포럼의 주요 내용은 2018년 제약산업의 수출입, 생산 전망에 관한 것과 일자리 등 미래 이슈에 대한 것이다. 아무쪼록 우리 제약기업도 전망포럼, 예측보고서 등 다양한 자료를 충분히 활용해서 내년에도 성과를 실현하기를 기대해본다.

오늘(4일) 안전상비약 품목확대 조정을 위한 5차 회의를 앞두고 지난 일주일 여 약사사회는 그 어느때보다 긴박하게 돌아갔다. 이번 자리에서 위원회의 최종 의견으로 정리해 정부에 제시할 수 있다는 예측이 흘러나오면서 약사들은 어느때보다 총력을 다해 품목 조정을 반대하는데 더해 현행 안전상비의약품 제도를 전면 재검토해야 한다고 주장했다. 일각에선 전반의 상황을 볼때 기류는 이미 품목 확대 쪽으로 상당히 기울어져 있는 것 아니냐는 설도 제기된다. 복지부가 시민단체, 약학회, 의학회, 공공보건기관 등 위원 추천을 받아 총 10명으로 구성한 이번 심의위원회에서 약사회를 제외하고는 품목 조정에 크게 반대할 인사가 뚜렷하지 않다는 것. 만약 복지부가 이번 회의에서 표결로 조정 여부를 결정한다면 품목 조정이 불가피할 수 밖에 없다는 계산에서다. 하지만 여전히 지난 정부가 사활을 걸고 추진했던 안전상비약 품목 확대에 현 정부까지 적극적으로 가세하는 이유는 쉽게 납득되지 않는 대목이다. 무엇보다 이번 정책이 추진 이후 안전성을 확보하기 위한 어떤 정책적 개선도 없었기 때문이다. 약사사회를 넘어 국회에서도 편의점 의약품 판매 안전성 문제에 대한 지적이 지속돼 왔다. 여타 재화가 아닌 의약품의 특성상 안전성은 무엇보다도 우선시 돼야 할 가치인데 반해 상비약 도입의 원리인 접근성과 편의성이 지난 정부에서 무리하게 추진해온 정책이라는 것. 이를 보완할 만한 정책은 도입 5년이 지나도록 어디에서도 찾아볼 수 없는 게 사실이다. 김상희 의원은 편의점 직원 상비약 교육 의무화를 골자로 한 약사법개정안을 대표발의한 바 있다. 이어 전혜숙 의원도 지난 상임위원회 전체회의에서 박능후 보건복지부장관에 편의점 안전상비약 교육 직원 확대를 강조하기도 했다. 전 의원은 정작 상비약을 판매하는 것은 아르바이트생들인데 반해 편의점주에만 교육을 하는 문제를 지적하는 한편 복지부 관계자들이 직접 편의점에 가 약을 사볼 것을 권하기도 했다. 문득 최근 한 시민이 청와대 국민신문고에 편의점에서 상비의약품을 구입해 복용한 후 별다른 고지 없이 복용한 약의 부작용을 인지한 후 두려움을 느꼈다며 편의점 의약품의 안전한 관리와 판매를 요구한 내용이 떠오른다. 그는 “약 복용 후 자칫하면 졸음운전으로 큰 사고가 날 수 있었던 상황이 아찔하다”며 “약국에서 약사의 한마디라도 들었다면 조심했을 것을 어떤 이야기도 없이 편의점 아르바이트생에 약을 샀던 게 문제”였다고 했다. 일반약의 접근성 향상만으로 국민건강권이 담보된다고는 보기 어렵다. 무분별한 상비의약품 복용은 자칫하면 편의란 미명 하에 국민 안전을 위협하고 있음을 간과해선 안될 것이다. 특히 지금은 상비약 품목 확대가 아닌, 안전한 사용관리를 위한 방안 마련이 선행돼야 할 시점이다.

정부는 보장성 강화방안으로 약제에 대한 접근성 향상을 제시하고 있다. 관련 당사자들은 정부의 전반적인 취지와 방향에는 긍정적인 분위기이다. 그러나 구체적인 내용과 방법에 대해서는 이견과 논란이 있는 것 같다. 보장성을 강화를 위해서는 좋은 약제가 조기에 적정 가격으로 등재·활용되어야 한다. 정부의 제안은 이를 담보할 수 있을 것인가? 좋은 약제는? 그에 대한 접근성 제고는? 좋은 약제는 안전성, 효과성과 경제성이 확보되고 사용이 편리한 약제라 할 수 있다. 안전성이란 사용에 따른 위험을 감수할 만큼의 편익을 의미한다. 효과성이란 사용 후 기대하는 바람직한 결과를 발현하는 것이다. 경제성은 절대적으로는 비용 대비 효과가, 상대적으로는 다른 약제에 비하여 비용 대비 효과가 있음을 의미한다. 안전성과 효과성은 허가 단계에서 검토·입증되고, 경제성은 건강보험 적용 단계에서 검토하게 된다. 약제에 대한 접근성 제고는 필요한 약제를 필요한 시점에 경제적으로 사용하는 것을 의미한다. 필요 약제는 좋은 약제라는 개념 외에도 사회적 요구가 반영된 약제도 포함된다. 필요 시점은 가능한 한 조기에 사용할 수 있도록 등재 기간을 단축하는 것이다. 좋은 약의 검증을 위해서는 절대적인 시간이 필요하지만 최대한 줄이자는 것이다. 경제적으로는 절대적으로나 상대적으로 비용효과성이 떨어지더라도 보험을 적용하여 부담을 완화하자는 것이다. 사회보험으로서 건강보험은 좋은 약제에 대한 접근성 제고가 원칙이나 사회적 요구라는 예외도 수용하여야한다. 사회적 요구는 주로 환자의 개인적 요구나 욕구를 기반으로 사회적 여론 등이 반영된다. 사회적 요구는 질병의 심각성이나 인도적 측면에서 보장의 한 축으로 고려할 수 있으나, 타당성이나 객관성에 대한 논란이 있다. 갈등의 합리적 조정 방안이 필요한 이유이다. 선 등재, 후 평가 관리방안의 한계? 정부는 접근성 제고를 위하여 허가 약제는 일단 등재하여 임시 가격을 부여하여 급여하고, 급여 과정에서 평가 후 가격을 정하여, 임시 가격과의 차액을 조정하여 정산하는 방안을 제시하였다. 임시 가격을 적용하는 동안 본인부담율은 30%, 50%, 70% 및 90%로 구분하여 적용한다. 이러한 방식은 좋은 약제의 조건을 갖추지 않은 약제도 일단 허가약제이면 건강보험 적용 대상에 포함시키기 위한 것이다. 심지어 3상을 전제로 허가된 약제로 안전성과 효과성이 미흡함이 개관적으로 인정된 약제도 사회적(환자) 요구라는 명목으로 일단 등재한다는 것이다. 이 과정에서 사회적 요구라는 애매한 개념을 어떻게 적용할 것인가에 대한 구체적인 방안이 문제이다. 즉, 사회적 요구의 수용 여부를 판단하는 객관적인 방법과 기준이 애매하다, 결과적으로 주관적인 이해관게 당사자인 환자와 제약사가 조직적으로 나서서 목소리를 높이면 사회적 요구로 인정될 것이라는 우려가 제기되는 이유이다. 접근성 제고를 위한 조기 등재를 위하여 일단 등재 후 평가한다는 것도 논리적이지 못하다. 충분한 조건을 갖추지 못한 약제라면 적정성 검토를 위하여 등재기간이 많이 소요되는 것은 당연하다. 안전성, 효과성과 경제성이 불확실한 약제를 우선 등재하는 무모함은 누구를 위한 것일까? 환자를? 공급자를? 공급자의 신청 지연이나 자료제출의 미흡 등은 고려하지 않을 것인가? 조기 등재를 위하여 임시가격을 적용한다는 것도 의문이다. 임시가격을 정하기 위해서는 그에 대한 기준이 필요한데 예시로 제시한 A7 하한가가 제약 선진국이 아닌 한국에 적합한 것인지? 등재 국가의 수는? 평가 과정에서 임시가격이 평가가격에 미칠 영향의 배제 방법은? 임시가격 미만으로 평가될 경우 업체의 정산이나 공급 여부에 대한 대책은? 현실적으로 다양하고 복잡한 제한점이 예상된다. 본인부담을 30%~90%까지 차등화하는 논리와 기준은 무엇일까? 급여목록에 일단 등재한다는 것은 어떤 형태이든 급여 타당성을 인정한 것이다. 논리대로라면 급여대상이되 안전성, 효과성이나 경제성의 미흡 정도에 따라 부담을 차등화하여야 한다. 그렇다면 미흡의 수용 정도와 차별화 기준은 어떻게 적용할 것인지? 경우에 따라서는 “누구를 위한 선 등재 후 평가인가?”라는 비난을 받을 수 있다. 환자의 접근성을 명분으로 약제의 조기 등재와 가격 우대 분위기를 형성하여 업체의 이익을 도모한다는 의혹을 유발할 수 있다는 것이다. 다른 사회적 요구이자 보험재정의 부담주체인 다수 가입자의 객관적인 의견이 반영될 수 있는 방안이 필요한 이유이다. 보장성 강화를 위한 좋은 약제 확보를 위해 보장성을 강화하기 위해서는 약제 품목 하나하나는 물론 약제비 전체를 효율적으로 활용하는 방안이 필요하다. 이를 위해서는 개별적으로 좋은 약제를 확보함은 물론 약제 관련 제도도 함께 정비되어야 한다. 위험분담제는 약제의 조기 활용에 따른 위험을 사후에 평가하여 분담한다는 측면에서 긍정적이다. 그러나 위험에 포함되는 범위가 어느 정도이고, 얼마 동안 분담하느냐에 따라 그 결과는 달라진다. 구매자 입장에서 위험은 허가 단계에서 밝혀지지 않은 부작용 등 안전성, 등재 시점에서 잘못 책정된 가격. 경제성 평가 면제의 결과와 약가협상을 생략한 결과 발생된 부정적인 내용을 위험에 포함시켜야 한다. 즉, 예측하지 못하였지만 해당 약제의 사용으로 인한 부정적인 결과를 보상받아야 한다. 분담기간은 일시적인 것이 아니고 해당 약제가 급여 중인 기간은 물론 급여 제외 시에도 부작용 등에 대한 분담이 고려되어야 한다. 항암의 등재기간 장기화가 정부와 심평원의 책임인 것처럼 환자와 업체에서 등재기간의 단축을 요구하고 있다. 항암제는 신약이 많고 임상시험도 한계가 있어서 검토할 사항이 많아 등재기간이 상대적으로 길어지는 것은 당연하다. 따라서 절대적으로 길다는 것 보다는 적정 정도를 검토하여야 할 것이다. 항암제의 등재 소요 기간은 1,030일로, 허가에서 등재신청까지 361일, 신청에서 결정통보까지 564일, 결정통보에서 고시까지 105일이라고 알려져 있다. 허가에서 신청기간의 경우 치료재료는 허가 후 30일 이내에 급여 여부를 신청하도록 규정화되어 있다. 약제에도 이를 적용한다면 최소한 331일을 단축할 수 있다. 전체의 1/3에 해당하는 기간이다. 신청에서 결정 통보까지도 결정과정에 필요한 자료를 업체가 구체적이고 정확하게 조기에 제출한다면 이 기간도 단축할 수 있을 것이다. 결정과정에서 심평원이 자료를 찾아내는 절대적인 시간이 필요하기 때문이다. 결정통보에서 고시까지는 행정적인 과정으로 단축의 여지가 있을 것이다. 즉 제도의 개선과 업체의 협조가 등재 기간 단축의 열쇠이다. 급여 중인 약제에 대한 지속적인 재평가를 제도화하여 좋은 약제를 확보할 필요가 있다. 식의약처의 재평가 결과 외에 문헌고찰 등을 활용한 안전성 효과성 등을 지속적으로 모니터링하여 그 결과를 급여 여부나 가격 조정 등에 반영하여야 한다. 특히 새로운 약제의 진입(등재) 시에는 기존 약제 중 대체 가능 약제를 재평가하여 가격을 조정하거나 경우에 따라서 등재목록에서 삭제하여야 한다. 이밖에 신약(혁신 포함)의 가치에 대한 정의를 정립하여야 한다. 소비자 입장에서 신약이나 혁신성은 업체가 요구하는 새로운 성분이나 생산방법이 아니고 새로운 효능이나 효과이어야 한다. 허가초과약제의 사용 허용에 관한 권한도 정립되어야 한다. 허가사항은 식의처의 권한이다. 허가 외 사용을 복지부나 심평원의 중증질환심의위원회가 허용하는 것은 위법이다. 허가사항 변경은 제약사의 신청에 의한 식의약처의 권한 아닌가. 업체가 할 일을 권한 없는 위원회가 대행한다는 모순과 의혹을 유발할 수 있지 않은지? 끝으로 약제비의 효율적 활용을 통한 보장성 강화를 위하여 약제비(약가) 제도의 개선을 고려할 필요가 있다. 현재의 상한가 내 구입가 보상은 약가의 조정 기능이 미약하다. 약제를 구입하는 요양기관이 상한가 미만으로 약제를 구입할 유인력이 미미하다. 따라서 상한가 상환 후 차액을 기준으로 사후에 약가를 조정하는 방안을 고려하여야 한다. 이 방안은 갈등 중인 리베이트에 대한 문제도 상당 부분 해결할 수 있을 것이다.

내년부터 제약사 지출보고서 작성이 의무화 된다. 이미 시행은 되고 있지만, 시행 첫 해 다음의 회계연도에 적용한다는 약사법 개정안에 따라 2018년 1월 1일이 첫 시작인 셈이다. 한국판 선샤인 액트라고 불리는 이 제도가 제약산업에 가져올 변화가 기대된다. 그동안 제약사들이 자체적으로 보관하거나, 제약협회에 보고하는 수준에서 그쳤지만 정부 차원에서 경제적 이익 제공을 살펴보겠단 의미이기 때문이다. 불법 리베이트 근절을 위해 쌍벌제와 투아웃제 등을 적용해 온 정부가 이제는 '나무'를 보는 게 아닌 '숲'을 보겠다며 시야를 넓힌 것과 같다. 제약사가 의료인 및 의료기관에 제공하는 경제적 이익 제공이 체계적으로 기록되고 관리된다는 것은 마케팅 활동과 각종 의약품 프로모션 방식 및 결과가 데이터화 된다는 의미이기도 하다. 좁게는 영업사원에서 넓게는 영업부서와 마케팅 부서, 제약사, 의료기관까지 행적이 적히게 된다. 이러한 자료들이 쌓여 다시 다양한 마케팅 및 영업 활동에 쓰일 수 있다. 정부에서도 제약사들이 제공하는 경제적 이익이 얼마만큼의 규모로 지급되고 있는지, 의료기관과 제약사의 활동을 좀 더 객관적이면서 세밀하게 관찰할 수 있을 것이다. 불법 리베이트를 근절하겠단 제약사로서는 공정하게 제공한 이익 내역을 떳떳하게 공개함으로써 사회적 이미지도 제고할 수 있을 것이다. 그동안 제약사의 불법 리베이트와 의약품 밀어넣기, 영업사원의 자살 이야기는 사회 한 면을 다루어 왔다. 보편화 된 것은 아니지만 없는 것도 아닌 사실이 대부분의 사람들에게는 제약산업 전체 모습으로 보여졌다. 그러다 한미약품이 '신약'을 기술수출 한 이후 제약사에 대한 '리베이트' 중심의 부정적 이미지가 바뀌었단 신호가 감지된다. 바로 제약사 취업 현장에서다. 산업의 발전을 위한 우수한 인재의 유입은 필수불가결이다. 최근 한 국내 제약사의 취업설명회에서 취준생들은 리베이트 보다는 어떠한 업무를 하는지에 대해 많은 질문을 했다. 대학생들이 제약사 취업을 긍정적으로 보고 있는 것이다. 이처럼 지출보고서 작성이 시행됐다고 당장 불법 리베이트를 근절할 수 없지만, 그 환경을 만들어가는 땅에 씨앗을 뿌렸다는 점에서 의미를 찾을 수 있다. 하지만 우려되는 점도 있다. 당장 한 달 앞으로 다가왔지만 최소한 기자가 만났던 제약사 영업사원들은 선샤인 액트는 알아도 시행시기와 작성방법, 세부 내용은 잘 모르고 있는 듯 보였다. 한 영업사원은 "내년부터 시행되는 게 맞냐"고 물었고, 또 다른 사원은 "그게 뭐냐"고 물었다. 보이지 않는 경계선이 존재하는 것처럼 느껴진 순간이었다. 이미 정부와 언론, 제약사를 통해 숱하게 발표됐음에도 '영업 현장'은 마치 다른 나라 이야기를 하는 듯 했다. 하물며 의료기관 및 의료인들은 어떨까. 물은 트는 대로 흐른다는 속담이 있다. 영업사원들을 어떻게 흐르게 결정할지는 제약사의 역할이다. 의료인과 의료기관은 정부의 몫이다. 큰 그림은 작은 조각으로 맞춰지는 것 아닐까. 현장의 이야기를 들어볼 필요가 있다.

근래 국내 제약업계에서 벌어지고 있는 CSO(계약판매대행) 논쟁은 치열하다. 제약기업들이 공격하고, CSO기업들이 방어하는 양상이다. 22일 열렸던 데일리팜 29차 제약산업 미래포럼 현장에서 서로 다른 처지에 있는 영업사원들의 발언은 이를 상징적으로 보여준다. "정말 열심히 일하는데, 언론에선 불법 리베이트 창구로 묘사된다. 범죄자로 몰려 서러울 때가 많다." CSO 관계자의 말이다. 반면 제약회사 관계자는 "CSO업체들의 불법 영업행위 때문에 점점 힘들어진다고 아우성이다. 협회를 통해 해결방안을 찾아달라는 말들이 많다"고 상반된 주장을 펼쳤다. 하지만 업체 수도, 종사자 수도 모르는 CSO의 '게릴라 전'은 영업 현장 곳곳에서 파열음의 원인으로 원성을 사고 있다. 불법 리베이트를 떨치려고, 자의반 타의반 애쓰는 제약회사 입장에선 눈뜨고 코베이는 심정일지 모른다. 제약업계 CSO 논쟁을 보고 있자니, 인간 위장관내 미생물 무리(세균총)의 생태계가 떠오른다. 인간과 공생하는 미생물의 질량만도 총 1kg이 넘고, 세균의 숫자는 100조 이상이라고 한다. 이 가운데 인간의 생명활동에 보탬을 주는 유익균이 8할, 해를 미치는 유해균이 2할이라고 하는데, 놀라운 것은 유익균들이 중심을 잡아주면 장내 미생물 무리가 대부분 균형을 이룬다는 사실이다. 균형이 깨지면 자폐증 같은 질병을 일으킬 수 있다는 연구도 이어지고 있다. 건강기능식품업계에선 유익균인 유산균, 다시말해 프로바이오틱스를 먹으라고 부추기고, 아예 유익균의 먹이가 되는 프리바이오틱을 섭취해야 한다는 주장도 드세다. 마치 CSO를 유해균 취급하며 '강력한 항생제'를 찾고있는, 보건의약경제의 제1 주체인 제약산업계가 이 문제를 풀어내려면 장내미생물 생태계를 주목할 필요가 있다. 바로 8:2의 황금 비율을 유지하는 항상성 말이다. 대체 CSO의 본질이란 무엇인가. 제약회사와 계약을 통해 판매를 대행하는 마케팅과 영업을 담당하는 조직이다. 그러니 둘의 관계에선 '제약회사의 의지'가 반영될 수 밖에 없다. 불법 리베이트를 한다고 CSO를 지목하는 제약회사들 가운데, 나는 100% 깨끗하다고 말할 수 있는 곳은 얼마나 될까. 혹여 CSO의 등 뒤에 몸을 숨기려는 것은 아닐까? 무엇보다 모든 CSO가 다 해악을 끼치는 것도 아닌데, 지나치게 일반화함으로써 "내가 CSO요"라고 말할 수 있는 업체조차 고개 들지 못하도록 몰아침으로써 생태계에 균열을 일으키는 행위는 아닐까 염려된다. 의약분업 직후 고도 성장기 때 많은 영업사원들을 뽑았다가, 이를 정리하는 과정에서 품목을 안겨주며 조용히 내보낸 일부 제약회사들의 원죄, 자사 영업사원을 내보내고는 통상 업계가 용인하는 수준보다 훨씬 높은 판매 대행 수수료율을 책정해 CSO에게 불법 리베이트의 빌미를 제공한 원죄는 어떻게 할 것인가. 생태계를 이처럼 어지럽혀 놓고 이제와서 CSO에게 손가락질 하는 것으로 해결을 볼 수 있는 문제가 절대 아니다. 이제라도 프리바이오틱은 어떤 것이 있는지, 프로바이오틱은 무엇인지 찾아보고 의도적 섭취 노력을 해야한다. 무엇보다 중요한 것은 불법 리베이트를 물리치겠다는 비장한 각오일 것이다. 자사 영업사원은 물론 거래가 있는 CSO에게도 불법의 틈새를 1mm도 주지 않겠다는 강한 다짐 말이다. 그 지표는 판매 대행 수수료율의 적정화에서부터 출발할 것이다. 제약기업들은 유익균과 유해균 식의 이분법적 사고에서 벗어나 생태계를 키우고, 관리하며, 건전하게 육성시키는데 앞장서야 한다. 그 핵심은 CSO의 건전한 쓰임새를 고민하는 것이다. 예컨대, 대부분 제약회사는 보유 품목 20%가 80%의 매출을 달성하는 것으로 파악되는데, 나머지 80%를 CSO로 이관시키고 제약사는 20%의 디테일과 영업에 집중하면 어떠냐는 것이다. 특화제품이나 시장이 좁은 도입 품목 같은 경우엔 CSO에게 맡겨 보는 것도 좋다. 쓰임새를 늘리는 만큼 CSO의 영역도 넒게 개척되고, 불법 리베이트에 의존한 CSO들의 창궐도 막아 낼 수 있지 않을까? CSO들 역시 "보세요, 우리 끝내주는 업체입니다"라고 용기있게 실체를 드러내야 한다. 임의단체든, 법정단체든 만들어 스스로 실체를 등록하고 적정 판매 대행 수수료율 가이드라인을 수렴해 가는 등 건전한 생태계를 조성하는 노력을 해야 한다. 양지로 나와야 한다. 정부의 역할도 미적거려서는 안된다. 제약회사와 CSO 간 민사적 거래라 간여 대상이 아니라고 물러서 있으면 억지로 눈을 감고 있는 것이나 한가지다. 복지부 관계자가 "제약사와 CSO가 계약할 때 표준계약서를 활용해 책임소재를 명확하게 하면 어떠냐는 아이디어가 있었다"고 밝힌 '바로 그 아이디어'도 정책으로 발전시켜 봄직하다. 정부는 "왜 그렇게까지 해야합니까?" 반문할지 모른다. 왜냐고? 관리감독의 정책을 작동시킬 명분이 뚜렷하기 때문이다. 제약산업의 발전과 육성, 글로벌 진출 역량 확보와 국부 창출은 '연구개발부터 생산, 유통, 판매'까지 떠안고 있는 제약기업에겐 매우 힘에 부치는 과제다. 보건의약 경제주체들의 각자 역할 분담이 필요한 이유다. CSO 문제는 그들만을 두들긴다고해서 해결될 수 없다. 균형잡힌 생태계 차원서 풀어야 한다.