[데일리팜=이정환 기자] 보건복지부가 필수·지역의료 강화를 골자로 하는 제4차 상대가치점수 개편안을 발표하면서 향후 수가 구조에 큰 변화가 발생할 전망이다. 이번 조치는 25년 만에 이루어지는 가장 큰 규모의 수가(의료서비스 대가) 구조 개편이지만, 복지부는 수가 인상에 따른 환자 본인부담금이나 건강보험료는 인상되지 않을 것이란 입장이다. 최근 정은경 복지부 장관은 수가 개혁에 따른 건보료 인상 우려에 대해 언론 질의응답에서 "추가적인 환자 부담은 없을 것"이라고 선을 그었다. 특히 복지부는 관행적인 CT·MRI 중복 촬영을 줄이기 위해 의료기관 간 영상 정보 공유 시스템을 대폭 강화한다. 26일 정 장관이 공표한 건강보험 수가 체계 개편 방향과 세부 실행 방안을 들여다 본 결과다. "필수·지역의료 수가 올려도 환자 부담 증가는 없어" 수가 인상으로 인해 환자의 진찰료나 입원료 등 본인부담금과 건강보험료가 오를 수 있다는 우려에 대해 복지부는 다양한 완화 제도를 통해 부담을 통제하겠다고 밝혔다. 고위험 분만, 신생아 중환자, 1세 미만 소아의 경우 현재도 본인부담금이 발생하지 않아 수가가 오르더라도 환자 부담은 커지지 않는다. 또한, 중증·응급수술은 산정특례가 적용되어 본인부담률이 5~10%로 제한된다. 이번 수가 개편 핵심인 '지역 우대 수가' 도입과 관련해서도 추가적인 본인 부담이 발생하지 않도록 설계할 예정이다. 오히려 특수 검사비 수가 자체가 인하되면서 해당 검사에 대한 환자 부담은 줄어들게 된다. 건보재정 지출 효율화를 위한 건보료 인상 우려에 대해 복지부는 급여 지출 효율화를 지속적으로 추진하겠다는 의지다. 지난 3월 약가 인하 단행, 외래 과다 이용자(본인 부담 90%) 기준 강화(360일→300일), 부정수급 행정조사 등 강도 높은 재정 관리도 병행 중이라는 게 복지부 입장이다. 과잉 CT·MRI 중복 촬영 제동…"영상 공유 시스템 강화" 병원 이동 시 관행적으로 이루어지는 CT, MRI 재촬영 문제에 대해서는 일률적인 규제보다는 시스템 개선을 통한 접근을 예고했다. 복지부 관계자는 "환자의 상태 변화에 따라 검사 필요성이 달라질 수 있어 일괄적인 관리 기준을 만들기는 어렵다"면서도, 비효율적인 중복 검사를 줄이기 위한 종합적인 대안을 제시했다. 먼저 병원 간 원활한 영상 공유를 통해 불필요한 재촬영을 방지한다. 의료기관 간 영상 품질 차이로 인해 발생하는 '타 병원 검사 결과 불신'을 해소하기 위해 전반적인 특수영상 검사의 질을 높이고 관리 체계를 마련한다. 수가 개편 주기 5~7년 → 2년으로 단축…"신속 대응" 복지부는 이번 개편이 20년 만에 이루어지는 진찰료 개편을 포함해 역대 최대 규모의 구조 개혁임을 강조했다. 특히 단순한 점수 조정을 넘어 '필수·지역의료 살리기'라는 명확한 정책 방향성을 담았다는 점에서 의미가 크다고 평가했다. 아울러 급변하는 의료 환경에 발맞추기 위해 기존 5~7년이던 수가 개편 주기를 2년 이내로 대폭 단축한다. 복지부 관계자는 "그동안 주기가 너무 길어 긴급한 의료 수요에 대응하지 못하는 측면이 있었다"며, "앞으로는 2년 주기로 비용 대비 수익 분석 등을 자주 실시하여, 의료 환경 변화와 정책 방향을 예측 가능하고 맞춤형으로 수가에 반영할 것"이라고 밝혔다. 한편, 이번 수가 개편에 수반되는 재정 투입은 준비 작업을 거쳐 대부분 올해 12월부터 적용(일부 모자의료 분야는 3분기 적용)될 예정이며, 본격적인 재정 반영은 내년도 예산을 통해 이루어질 전망이다.

[데일리팜=이정환 기자] 기존 중위험으로 분류되던 자가 면역세포 배양 활용 첨단재생의료 임상연구·치료의 위험도가 저위험으로 조정됐다. 자연살해세포(NK cell) 등 자가 면역세포 배양 첨단재생의료 임상연구·치료 장벽이 일부 낮아진 셈이다. 25일 보건복지부(장관 정은경)는 첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 심의위원회(이하 ‘심의위원회’라 함) 의결을 거쳐 첨단재생의료 임상연구 치료 위험도를 조정했다고 밝혔다. 심의위원회가 자가 면역세포 배양을 활용한 첨단재생의료 임상연구·치료를 저위험으로 조정하면서 연구자는 약 2~3년 소요되는 선행 임상연구 없이 신속히 치료계획을 신청할 수 있게 됐다. 복지부는 위험도를 저위험으로 조정하더라도 세포 배양은 기술의 전문성, 품질·안전성 등을 고려할 때 세포처리시설에서 단순조작이 아닌 배양 처리된 투여용 인체세포등을 공급받아 실시될 필요성이 있어, 심의위원회 심의 결과를 바탕으로 관련 법령을 개정·시행할 방침이다. 첨단재생의료는 사람의 신체 구조 및 기능을 재생, 회복·형성하거나 질병 치료·예방을 위해 인체세포등을 이용하는 치료로 세포치료, 유전자치료, 조직공학치료, 융복합 치료 등이 있다. 기존 의약품이 증상 완화 중심의 접근인 반면, 재생의료는 손상된 세포·조직을 정상으로 회복·대체시켜 보다 근원적 치료를 목표로 한다. 우리나라는 지난 2020년 첨단재생바이오법 제정으로 첨단재생의료 심의체계, 안전관리체계 구축 등 제도적 기반을 마련했다. 이후 지난해 2월 치료제도를 도입해 실제 희귀·난치질환 환자에게 치료기회를 제공하고 있다. 첨단재생의료 임상연구·치료는 사람의 생명·건강에 미치는 영향도에 따라 고·중·저위험으로 구분하고 있으며, 치료 실시를 위해 선행 임상연구 수행 등 위험도별로 차등화된 절차를 마련하고 있다. 현행법상 고·중위험 치료는 반드시 동익 목적·내용으로 선행 첨단재생의료 임상연구(약 2~3년 소요)를 수행해야하지만, 저위험 치료는 선행 임상연구 없이 신속히 치료계획을 신청할 수 있어 환자의 치료 접근성이 개선될 것으로 예상된다. 이번 위험도 조정 사항인 배양된 자가 면역세포 임상연구·치료는 일본·대만 등 해외에서 상당한 안전성 근거 사례가 축적된 기술로 심의위원회 심의를 거쳐 보건복지부 고시를 통해 절차가 완료될 예정이다. 한편, 이번 심의위원회에서 의결된 다기관 임상연구 3건은 해외로 원정 치료를 받으러 가는 수요를 국내로 전환하기 위해 국민 실수요가 많은 질환을 대상으로 정부가 기획한 연구 과제다. 김현숙 첨단의료지원관은 “첨단재생의료 제도는 중대·희귀·난치질환 환자의 치료접근성을 제고하지만, 환자가 안전한 환경에서 치료받는 것도 중요한 만큼, 안전관리 체계도 면밀히 살펴 제도 발전에 최선을 다하겠다”라고 밝혔다.

[데일리팜=이정환 기자] 보건복지부가 희귀질환 치료제의 건강보험 등재 기간을 획기적으로 단축하고, 동네의원이 환자의 예방과 관리를 전담하는 ‘한국형 일차의료 모델’ 구축에 본격적으로 나선다. 보건복지부는 25일 제12차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열고, ▲희귀질환 치료제 신속등재 시범사업 추진 ▲지역사회 일차의료 혁신 시범사업 변경안 등을 의결·논의했다. 이번 결정으로 중증·희귀질환자의 치료 접근성이 대폭 개선되고, 일차의료 현장에는 질병 치료 중심에서 ‘관리 중심’으로의 보상 체계 변화가 예고된다. 희귀질환 신약 '100일 초고속 등재'… 5년 뒤 성과 없으면 약가 인하·퇴출 복지부는 희귀질환 치료제의 건강보험 등재 기간을 대폭 단축하는 대신, 등재 후 5년 이내에 실제 임상 성과를 엄격하게 평가해 약가를 조정하는 '조건부 급여' 제도를 본격 도입한다. 속칭 선등재 후평가 제로도, 선제적으로 먼저 건보급여를 적용해주는 대신, 사후 평가를 거쳐 약효나 건보효율성을 입증하지 못하면 기지급 급여를 삭제하는 조치다. 이는 곧 빠른 등재로 환자의 치료 접근성은 높이되, 철저한 사후 관리를 통해 건강보험 재정의 효율성을 확보하겠다는 취지 행정이다. 골자는 5년 주기 사후평가를 적용하고 성과에 따라 약가를 유지하거나 전액 본인부담까지 차등하는 내용이다. 이번에 공개된 세부 계획에 따르면, 신속 등재된 희귀질환 치료제는 5년 이내에 사후평가 및 급여 조정을 거치는 '조건부 급여' 형태로 관리된다. 1~3년차는 자료 수집 기간이다. 건강보험심사평가원(이하 심평원) 주도로 국내 실사용 데이터 레지스트리를 구축하여 임상 성과 자료(RWE)를 산출한다. 4년차부터는 사후평가 기간이다. 심평원의 RWE를 중심으로 평가하되, 제약사가 제출한 국내외 임상시험 및 실사용 근거 자료 등을 종합적으로 평가한다. 경제성 평가가 가능한 약제이거나 제약사가 희망하는 경우에는 경제성 평가도 수반된다. 5년차는 급여 조정이 이뤄진다. 임상 성과 평가 또는 경제성 평가 결과에 따라 급여를 조정하고 건보공단과 협상을 진행한다. 특히 사후 평가 결과에 따른 급여 조정 기준은 4단계로 나뉘어 매우 엄격하게 적용된다. 약가 유지 조건은 주요 임상 지표에서 확실한 우월성을 입증해 '현저하거나 중요한 개선'이 인정된 1등급의 경우에만 약가가 유지된다. 10% 인하는 대리지표에서의 유의한 개선, 일반적인 이상반응 발생 감소, 편의성의 유의한 개선 등 '일반적 개선'만 확인되거나, 통계적 한계로 편익의 크기를 정량화할 수 없는 2등급의 경우 약가가 10% 인하된다. 20% 인하 등은 대체 치료법 대비 임상적 유용성이 유사하여 '개선 없음(비열등)' 판정을 받은 3등급은 대체 치료법의 가중평균가로 조정되거나 20% 인하된다. 전액 본인부담의 경우 대체 치료법 대비 임상 효과가 낮거나 이상반응 발생 위험이 높아 임상적 유용성이 '열등'하다고 판정된 4등급은 급여에서 제외되어 전액 본인부담으로 전환된다. 조건부 급여 기간(등재 후~5년) 이후 추가 재정분에 대해서는 평가 지연 등을 고려해 환급하는 절차도 마련된다. 하반기 시범사업 돌입…2027년부터 임상 근거 축적 본격화 이러한 사후평가 체계가 적용될 '희귀질환 치료제 신속 등재 시범사업'은 당장 올해 하반기부터 속도감 있게 추진된다. 현재 시범사업 대상 약제 선정 전으로 구체적인 소요 재정은 정해지지 않았으나, 향후 약제별 소요 재정을 제시하여 건정심의 심의를 거칠 예정이다. 구체적인 향후 계획 타임라인은 올해 7~8월 시범사업 대상 약제를 공고한다. 9월에는 신청 약제를 대상으로 적정성을 검토해 최종 대상을 선정하고, 10월부터는 레지스트리 참여 요양기관과 협약을 맺고 신속 등재를 본격적으로 추진한다. 2027년부터 2032년까지는 향후 5년에 걸쳐 임상근거 자료를 축적하고 사후 평가 및 급여 조정 절차를 밟아나간다. 정부는 이번 1차 시범사업의 운영 현황 및 성과 분석을 통해 관련 근거를 마련하고, 필요시 2차 시범사업도 연이어 추진한다는 방침이다. 환자의 생명과 직결되는 신약 접근성은 대폭 넓히면서도, 치료 효과가 입증되지 않은 약제는 과감히 퇴출하는 '실효성 중심'의 건보 재정 운영이 본격적인 시험대에 오를 전망이다. 2027년 의원급 수가 총 1.6% 인상… “필수의료에 집중 보상” 지난 5월 국민건강보험공단과 협상이 결렬됐던 의원급 유형의 2027년도 환산지수(수가) 인상률이 총 1.6%로 최종 결정됐다. 단 인상분 전체가 일괄 적용되는 것은 아니다. 복지부는 전체 1.6% 중 0.9%만 환산지수 인상에 반영(점수당 단가 96.5원)하고, 나머지 0.7%는 진찰료 등 필수의료 및 저평가된 의료 행위의 상대가치점수를 인상하는 데 활용하기로 했다. 상대가치점수 조정에 대한 세부안은 추후 건정심을 통해 다시 결정될 예정이다. 복지부 관계자는 “환산지수와 상대가치를 연계함으로써 의료현장의 수용성을 높이고, 실질적으로 필요한 필수의료 분야에 적정한 보상이 이루어질 수 있을 것”이라고 설명했다. 동네의원 중심 한국형 주치의…'통합수가제' 도입 환자가 여러 질환을 앓고 있더라도 동네의원에서 체계적인 건강관리를 받을 수 있는 '지역사회 일차의료 혁신 시범사업'도 9월부터 본격 시행된다. 이번 시범사업의 가장 큰 특징은 '통합수가제' 도입이다. 기존에는 진찰, 검사, 처치를 각각 계산하는 '행위별 수가제'를 따랐으나, 이제는 환자의 연령, 성별, 기저질환 등을 고려한 HCC(계층적 질환군) 위험도에 따라 포괄적인 통합수가를 적용받을 수 있다. 한국형 일차의료: 의사, 간호사, 물리치료사 등 다학제 팀이 포괄적인 건강관리 서비스(예방, 교육, 상담, 돌봄 연계)를 제공한다. 선택적 보상도 뒤따른다. 의료기관의 여건에 따라 통합수가제와 기존 행위별 수가제 중 선택할 수 있다. 통합수가 방식을 선택한 의료기관에는 가산 수가와 성과 보상 등 추가 인센티브가 제공된다. 아울러 의료기관의 보상 방식이 바뀌더라도 환자가 내는 본인부담금은 기존과 동일하다. "일차의료 체질 개선 기대" 복지부는 이번 시범사업이 특정 질병 치료에만 급급하던 기존의 단편적 진료 문화를 '예방과 관리 중심'으로 전환하는 계기가 될 것으로 보고 있다. 7~8월 중 참여 기관 공모를 진행하고, 선정된 기관을 대상으로 9월부터 본격적인 서비스 제공에 나설 계획이다. 한편, 이날 건정심에서는 2027년도 의원 요양급여비용(환산지수) 인상률을 최종 결정했으며, 일부 재정을 필수의료 분야 보상 강화와 연계하여 투입하기로 했다. 복지부 관계자는 "단순한 질병 치료를 넘어 국민이 사는 곳에서 양질의 일차의료를 누릴 수 있도록 제도적 기반을 다질 것"이라며 "현장의 의견을 폭넓게 수렴해 안정적인 제도 정착을 유도하겠다"고 밝혔다.

[데일리팜=이정환 기자] 정부가 지역·필수의료 붕괴를 막기 위해 건강보험 수가(의료서비스 대가) 구조를 전면 개편한다. 상대적으로 과보상됐던 각종 검사 비용을 낮춰 연 2조6000억원의 재정을 절감하고, 이를 진찰, 입원, 중증·응급 등 저보상된 필수진료 분야에 연 3조6000억원 규모로 집중 투자하는 게 핵심이다. 보건복지부(장관 정은경)는 25일 개최된 건강보험정책심의위원회에서 이 같은 내용을 담은 ‘건강보험 수가 구조 혁신방안’을 확정했다고 밝혔다. 이번 개편은 2001년 현행 상대가치 수가체계가 도입된 이래 역대 최대 규모의 재정 이동이다. "기본 진찰부터 중증 응급까지"…지역·필수의료 연 3.6조원 집중 투자 복지부는 필수의료 분야의 만성적인 저보상 구조 타파를 위해 총 5대 핵심 분야에 연 3조6000억원의 건강보험 재정을 투입한다. 먼저 한 해 4000억원 규모 지역 우대수가를 신설한다. 비수도권과 수도권 취약지(경기 북부, 인천 일부 등) 종합병원 이상의 수술·처치 행위와 야간·휴일 응급진료에 10%의 가산을 적용한다. 또한 전국 84개 인구감소 지역의 동네 병·의원에는 진찰료를 5% 높여 지급한다. 필수 기본진료 보상 강화엔 연 1조5000억원을 쓴다. 동네 의원의 초진 진찰료를 20년 만에 6% 상향하는 게 대표적 기본진료 보상 강화 정책이다. 재진은 4%, 병원급 이상은 2% 인상된다. 3분 진료로 대표되는 짧은 진료 관행을 개선하기 위해 상급종합병원과 소아 일차의료를 중심으로 10~15분 이상의 '심층 진찰 및 상담'에 대한 보상을 본격화한다. 중증·응급 최종치료는 연 9000억원을 투입해 파격적인 수준으로 보상한다. 암, 심뇌혈관 질환 등 고난도 중증 수술과 시술 1600여 개의 보상 수준을 20% 인상한다. 특히 야간이나 휴일에 권역응급의료센터를 통해 입원한 환자의 응급 수술 수가는 최대 5.5배까지 대폭 상향된다. 수술에 필수적인 전신마취 수가도 50% 오른다. 모자·소아 의료환경 조성에는 연 3000억원을 투입한다. 중증 질환 산모와 미숙아 진료를 위해 모자센터 중심의 수가를 대폭 개편한다. 28주 미만 조산아 분만 시 최대 506만 원이 추가 가산되며, 신생아 중환자실 입원료도 최대 2.5배 상향된다. 소아 진료 가산 연령은 현행 6세 미만에서 8세 미만으로 확대 적용된다. 급성기-회복기 이용체계 확립을 위해서는 연 5000억원을 쓴다. 중증 급성기 치료를 마친 환자가 충분한 재활을 거쳐 일상으로 복귀할 수 있도록 상급종합병원과 포괄2차병원 간의 연계를 강화하고 조기 재활 의료체계를 구축한다. "불필요한 과다 검사 줄인다"…연 2.6조원 절감 필수의료 투자를 위한 재원은 과하게 지출되던 검사비용 절감을 통해 마련된다. 의료비용분석위원회 분석 결과, 현재 혈액검사 등 검체검사는 원가 대비 수익률이 190%, CT·MRI 검사는 194%에 달해 과잉 진료를 유발한다는 지적이 제기돼 왔다. CT·MRI 및 혈액검사 수가 인하: 과보상된 검체검사 수가는 28%, 일반 복부 CT·두경부 MRI 등 특수영상 검사는 25% 하향 조정돼 연 2조6000억원의 건강보험 재정을 절감한다. 검체 위·수탁 제도 27년 만에 전면 개편: 관행적으로 이루어지던 '검사료 할인'과 불필요한 위탁 검사 유인을 막기 위해 위탁관리료(검사료의 10%) 제도를 폐지한다. 대신 위탁기관과 수탁기관의 보상 수준을 명확히 구분하고, 검사 품질 향상과 연계한 조건부 보상을 도입하여 환자 안전을 강화한다. 환자 본인부담금 변동 없어…12월 단계적 시행 대규모 수가 구조조정에도 불구하고 국민들이 부담하는 총 의료비 규모는 늘어나지 않을 전망이다. 복지부 관계자는 진찰 및 중증 진료비가 인상되지만 산정특례 적용 등으로 환자 본인부담이 적게 설계되었고, 역으로 CT나 MRI, 혈액검사 비용은 인하되어 환자의 본인부담금도 함께 줄어들기 때문이라고 설명했다. 이번 건강보험 수가 혁신방안은 실무 준비를 거쳐 오는 12월부터 본격 시행되며, 모자의료센터 보상 강화 등 일부 과제는 3분기 내에 우선 시행될 예정이다. 정은경 보건복지부 장관은 “이번 혁신방안은 국민의 목숨을 살리기 위해 지역 및 필수의료에 대한 투자를 대폭 강화하는 첫걸음”이라며 “역대 최대 규모인 연 3.6조 원 투자를 시작으로 지역 의료 인력 확충, 의료사고 민형사상 부담 완화 등 제도 개선을 차질 없이 이행해 국민들이 병원 걱정 없이 안전하게 진료받을 수 있는 환경을 만들겠다”고 밝혔다.

[데일리팜=정흥준 기자]한국릴리의 JAK억제제 올루미언트(바리시티닙)가 중증 원형탈모로 급여 확대에 성공했지만, 정작 환자들은 합리적인 급여기준 개정을 촉구하며 반발하고 있다. 의료계도 보험 적용을 기다려온 환자들 중 상당수가 급여기준 문턱에 부딪혀 치료 접근성이 제한될 것이라고 우려하고 있다. 24일 의료계에 따르면 복지부가 지난 22일까지 진행한 올루미언트 중증 원형탈모 급여기준 행정예고에 환자들의 불만이 쏟아졌다. 행정예고된 급여기준에 따르면 보험 적용을 받기 위해서는 두 가지 조건을 충족해야 한다. 먼저 전신 스테로이드(Systemic corticosteroid) 또는 사이클로스포린(cyclosporine) 등 기존 치료제를 3개월 이상 투여해도 중등도(SALT 기준)가 30% 이상 감소하지 않거나 부작용으로 치료할 수 없어야 한다. 탈모 중등도 기준으로는 SALT≥50이거나, 눈썹과 속눈썹이 모두 없거나 명확히 단절이 있는 20≤SALT＜50인 경우가 해당된다. 급여 유지는 투여 36주차 최초 평가에서 SALT≤20을 달성해야 인정된다. 이후에는 6개월마다 최초 평가 결과 유지 여부를 확인하고, 최대 급여인정기간은 2년이다. 환자들은 중증 원형탈모는 자가면역질환으로 만성적 재발 가능성이 있어 2년의 급여인정기간으로는 한계가 있다고 지적했다. 행정예고 의견을 제출한 한 민원인은 “일률적으로 최대 2년으로 제한하기보다 일정 주기마다 SALT 점수와 임상적 상태를 평가해 급여를 연장해달라”고 토로했다. 비급여로 치료 받던 환자들, 2가지 급여기준 문턱 부딪혀 이번 고시에는 비급여로 치료를 받던 환자들의 급여 적용을 위한 경과규정도 포함됐다. 다만, 투여 시작 시점의 상태가 현행 급여 기준을 충족했다는 걸 입증해야 한다. 이를 위해서는 약제 투여 과거력과 환부사진 등 중등도 산출 근거가 필요하다. 문제는 두 가지 조건인 ▲선행 치료 이력 ▲중등도를 모두 충족시켜야 한다는 데 있다. 선행치료 없이 중증도만 확인돼 올루미언트 투여를 시작한 환자, 혹은 선행치료 이력은 있지만 당시 중등도 기록이 체계적으로 남아있지 않은 환자는 보험 적용을 받지 못한다. 자가면역질환 특성상 수년에 걸쳐 치료 이력이 단절되거나, 여러 의료기관을 전전하는 경우가 상당수라 2가지 요건을 모두 충족하는 건 지나치다는 비판이다. 행정예고 의견을 제출한 또 다른 민원인은 “치료를 중단해 다시 악화된 다음에 보험 적용을 받아 재치료하라는 얘기”라며 탁상공론에서 나온 급여기준이라고 비판했다. 의료계도 환자들의 치료 접근성이 크게 제한될 수 있는 급여기준이라며 안타까움을 표했다. 허창훈 분당서울대병원 피부과 교수는 “전신탈모·전두탈모 등 중증 환자들은 지금까지 시도해보지 않은 치료가 없을 정도로 상황이 절실했다”며 “오래도록 기다려온 급여인데 지금의 기준으로는 기존에 치료받던 환자들이 오히려 급여 혜택에 제한이 될 수도 있어 의료진 입장에서도 착잡하다”고 했다.

[데일리팜=이정환 기자] 이재명 정부가 불법 의약품 판촉영업자(CSO) 철퇴와 제약사 의약품 불법 리베이트를 국가 정상화 과제로 낙점한 가운데 보건복지부가 임시조직인 CSO협회의 사단법인 인가를 검토할 방침이다. CSO 신고제 법제화 이후 다음 단계 규제 도입으로 난립하는 불법 CSO 문제 해결과 불법 리베이트 등 불건전 의약품 유통·판매 편법을 잡기 위해 CSO업계와 공식적으로 소통할 수 있는 창구가 필요하다는 게 복지부 공감대다. 이에 앞서 두 차례에 걸쳐 인가 신청이 반려된 CSO협회가 향후 사업계획서 등 사단법인 인가에 필요한 관련 서류를 제대로 갖춰 복지부에 제출할 경우 복지부는 절차에 따라 인가 심의에 나설 것으로 보인다. 24일 복지부 약무정책과 관계자는 "CSO 실태조사나 관련 제도 보완 등 CSO 선진화, 리베이트 근절 관련 현안이 많아지면서 CSO업계와 소통할 수 있는 공식 창구인 협회 설립 필요성에 공감한다"고 설명했다. 복지부는 현재 임시조직인 CSO협회가 앞서 두 차례 사단법인 인가 신청서를 제출했지만, 서류 심사 단계에서 반려를 결정한 바 있다. 사단법인으로 인가할 수준의 CSO협회 사업계획서와 업계 대표성이 부족하다는 게 복지부 반려 배경으로 알려졌다. 이에 CSO협회는 약 4년여 간 임시조직으로 활동하며 CSO 업무 투명화에 힘쓰고 있다. 국면이 전환된 배경은 복지부가 제네릭 약가인하를 담은 약가제도 개편안을 확정함에 따라 후속 조치로 CSO 리베이트 근절 필요성이 커진 점이다. 일부 제약사나 의료기관이 CSO를 악용하는 방식의 불건전 의약품 유통·판매·처방 구조를 지속적으로 발굴하면서 국내 제약산업의 글로벌 진출, 블록버스터 신약으로의 체질 전환이란 정부 목표 달성을 위해 불법 CSO를 원천 차단할 필요성이 대폭 커졌다. 일단 복지부는 한국제약바이오협회와 함께 CSO 수탁·재수탁 실태조사를 실시하는 것을 시작으로 CSO 신고제 이후 추가 규제를 통한 건전 의약품 유통 환경 구축 행정을 설계 중이다. 특히 CSO협회 사단법인 인가 땐 복지부가 CSO 규제 선진화 행정을 추진할 때 의견을 수렴할 수 있는 직접 이해당사자가 생기는 만큼 사단법인화 행정에도 복지부 관심이 커진 분위기다. 사단법인 설립 허가 신청은 CSO협회가 복지부에 신청서를 제출하면 복지부 서류 전형 심사·통과 후 '비영리법인 심의위원회'에 상정해 통과돼야 절차가 완료된다. 복지부 관계자는 "CSO업계와 소통할 공식 창구가 필요하다"며 "협회 설립 필요성에 공감하는 이유"라고 설명했다. 그러면서 "(지금까지)미비했던 서류를 보완해 다시 신청할 경우 관련 규정에 따라 검토할 예정"이라고 부연했다. 이에 임시조직인 CSO협회가 사단법인 인가 신청서와 이에 필요한 관련 서류를 촘촘히 준비한 뒤 복지부에 제출하면 인가에 속도가 붙을 전망이다. 한편 4년여 간 임시단체로 운영되고 있는 CSO협회는 올 여름 개최될 이사회에서 새 회장을 선출한 뒤 사단법인 인가에 필요한 행정절차에 속도를 가할 방침이다.

[데일리팜=이정환 기자] 보건복지부는 24일 K-바이오·백신 7호 펀드의 주관 운용사로 '(유)프리미어파트너스'를 최종 선정했다고 밝혔다. 이번 7호 펀드는 당초 목표액을 상회하는 2000억원 규모로 결성될 예정이다. 조성이 완료되면 K-바이오·백신 펀드 누적 조성액은 총 7796억원 규모로 확대된다. 운용사 선정과 규모의 경우 한국벤처투자를 통한 공모·심사 과정을 거쳤다. 7호 펀드 결성 목표액은 2000억원으로, 우선 결성액인 700억원 이상 조성 시 투자를 본격적으로 개시할 수 있다. 주요 투자 대상은 바이오 헬스 전 분야의 국내 기업에 60%, 백신 관련 혁신 기술·제조공정 개발 기술 보유 국내 기업에 10%를 투자하는 게 주목적이다. 2023년부터 결성된 1~6호 펀드는 누적 5796억원 규모로 조성됐다. 이를 통해 52개 기업에 2463억 원의 투자가 집행됐고, 혁신 기술을 보유한 3개 기업의 신규 상장(IPO)을 이끌어내는 성과를 보였다. 향후 복지부는 오는 7월 내에 1500억 원 규모의 '임상3상 특화펀드' 주관 운용사 선정을 완료할 방침이다. 또한, 신약 및 플랫폼 기술 개발을 적극 지원하며 2027년까지 1조 원 규모의 메가펀드 조성을 추진할 계획이다. 정은영 보건산업정책국장은 "K-제약바이오 산업이 글로벌 시장으로 본격 도약하는 중요한 시기에 바이오헬스 분야 투자 전문성을 보유한 운용사가 K-바이오·백신 7호 펀드 주관 운용사로 선정됐다"며 "이번 K-바이오·백신 7호 펀드가 성공적으로 결성되어 혁신 기술을 보유한 바이오텍과 중소·중견기업에 대한 투자가 활성화되기를 기대한다. 이를 통해 신약 및 플랫폼 기술 개발을 적극 지원하고, 2027년까지 목표로 한 1조 원 규모의 메가펀드 조성도 차질 없이 추진하겠다"고 밝혔다.

[데일리팜=이정환 기자] 정부의 탈모 치료제 건강보험 급여화 논의가 급물살을 탈 전망이다. 정은경 보건복지부 장관이 올해 하반기 집중할 과제로 이재명 대통령 공약인 탈모약 건보급여를 위한 대국민 의견수렴을 공표한 영향이다. 복지부는 사회적 합의 도출 시 행정적 지연 없이 즉각 제도를 시행할 수 있도록 대상과 방식, 재정 등 모든 시나리오에 대한 실무적 뼈대를 이미 어느정도 세워놓은 분위기다. 유정민 보건복지부 보험급여과장은 최근 전문기자협의회와 만나 탈모약 건보급여 적용과 관련한 복지부의 준비 상황과 향후 계획을 이같이 밝혔다. 앞서 정은경 복지부 장관이 탈모약 급여 적용을 위한 대국민 의견 수렴을 예고한 가운데, 내달(7월) 4일 행정안전부가 주최하는 국민참여형 공론의 장 '모두의 토론회'가 탈모약 급여화의 중대 분수령이 될 것으로 보인다. "탈모, 단순 미용 아닌 질환"…건보료 세대 형평성 조준 이번 건보급여 논의 기저에는 이 대통령이 언급한 '건강보험료 납부의 세대적 형평성'과 탈모의 질환적 특성이 영향을 미쳤다. 유정민 과장은 "건보 급여에 대한 계층별 효능감이 다른 부분이 존재한다"며 "탈모는 완전히 미용의 영역이라기보다 상병코드가 잡혀있는 질환이며, 피부과 학회에서도 질환의 중증도를 평가할 수 있는 검사법을 갖추고 있다"고 설명했다. 질환적 성격이 분명한 만큼, 건보 재정 투입 여부에 대해 본격적인 사회적 공론화 결과에 따라 행정 가닥을 잡겠다는 취지다. 특히 유 과장은 "사회적 합의에서 어떤 방향으로 결론이 나오든 복지부 내부 검토 때문에 시간을 끌지 않도록 시뮬레이션 세팅을 할 것이란 점"이라며 "급여 대상과 방식이 정해지면 곧바로 추진할 수 있도록 여러 안과 재정에 대한 검토를 마친 상태"라고 부연했다. 최대 쟁점 '급여 대상·기준'…"실무 검토 완료" 그간 의료계 일각에서는 탈모약 급여화의 가장 큰 난관으로 '적용 대상과 기준 설정'을 꼽아왔다. 사회적 요구가 있어도 구체적인 본인부담금 규모나 치료 범위를 정하는 것 자체가 상당히 모호하고 어렵다는 우려가 컸다. 이에 대해 유 과장은 65세 이상으로 대상을 한정한 '임플란트 급여화'를 선례로 들며, 이미 작년 12월 이 대통령 지시 이후 관련 학회 등과 심도 있는 논의를 거쳐 어느정도 방향성을 수립했음을 어필했다. 유 과장은 "안드로겐성 탈모는 상병 코드가 잡혀있고 학회가 보는 연령대별 유병률 데이터도 존재한다"며 "과거 대통령 공약 발표 당시보다 약값이 많이 인하됐고, 일부 탈모약은 이미 전립선 치료제로 등재된 점 등을 다각도로 고려해 실무적인 세팅을 마쳤다"고 피력했다. 재정 캡 없이 공론화…관건은 '제약사 급여 신청' 건보 재정 규모에 대해서는 '1조원 이내' 등 특정 금액을 미리 한정하는 꼼수를 쓰지 않고 모든 가능성을 열어두고 접근한다는 방침이다. 복지부는 7월 행안부 토론회에서 진행될 사전·사후 설문조사와 심층 토론 결과를 바탕으로 국민적 공감대를 명확히 분석해 재정 투입 규모와 대상을 최종 조율할 계획이다. 다만, 약제 급여화 특성상 제약사의 적극적인 협조 역시 핵심 과제다. 행위 급여는 정부가 직권으로 결정할 수 있지만, 약제는 제약사가 적정 보험상한가를 산정해 등재 신청해야 후속 급여 평가 절차를 밟을 수 있기 때문이다. 유 과장은 "절차 자체를 건너뛸 수는 없겠지만, 빠르면 좋다는 쪽으로 의견이 모아질 경우 제약사 신청 이후 약제과 논의 및 건강보험정책심의위원회(건정심) 의결까지 이어지는 과정에서 복지부 검토 지연으로 정책 시행이 늦어지는 일은 결코 없을 것"이라고 못 박았다.

[데일리팜=이정환 기자] 보건복지부 비정상·가짜진료 행정조사반(반장 곽순헌, 이하 행정조사반)이 암 환자를 대상으로 한 환자 유인·알선 진료비 일부를 환자에게 돌려주는 행위(이하 페이백)와 의학적 근거가 부족한 고가 비급여 진료 등 부당·위법 의심 진료행위에 대한 현장조사에 즉시 착수했다. 행정조사반은 지난 10일 전문가단체와 협조를 통해 의료현장에 존재하는 비정상적인 의료행위를 조사해 불법적인 경우 수사의뢰하고, 비도덕적인 경우 전문가단체 윤리위원회 등을 통해 조치하는 방안을 발표한 바 있다. 18일 행정조사반은 암 환자 대상 페이백 등 최근 보도된 내용 관련 내부 데이터 검토를 상당 부분 마쳤다고 밝혔다. 곽순헌 행정조사반장은 “암 환자는 치료에 대한 절박함으로 인해 의학적 근거가 충분하지 않은 고가 비급여 진료에 노출될 가능성이 높다"면서 " 이러한 점을 악용해 페이백 등 위법, 탈법을 동원한 수익을 추구하는 것으로 의심되는 사례를 중심으로 집중 조사할 것"이라고 밝혔다. 이번 조사는 의료기관의 정상 진료를 제한하려는 게 아니라, 환자의 절박한 상황을 이용해 의학적 필요성보다 경제적 이익을 우선하는 부당·위법 의심 진료행위를 바로잡기 위함이란 게 복지부 입장이다. 행정조사반은 ▲금품을 미끼로 암 환자를 유인·알선하고, 가짜입원을 하도록 만드는 행위는 의료법상 유인·알선 금지 위반 등 심각한 의료법령 위반에 해당할 수 있는 행위이며 ▲특히 실손보험에 가입한 환자들을 대상으로 효과에 대한 의학적 근거가 충분하지 않은 비급여 의료행위를 고가로 제공하고 수익을 올리는 행위는 의료윤리 측면에서 사회적 우려가 큰 행위로 보고 있다. 이 뿐만 아니라 환자 치료보다 수익 창출을 우선으로 하는 진료가 주된 운영 형태인 의료기관의 경우 사무장병원이나 건강보험 부당청구 등 관련 법령 위반 여부를 함께 조사할 계획이다. 구체적으로 행정조사반은 이번주부터 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 금융감독원 등 관계기관과 협조해 암 환자 유인·알선 위반, 사무장병원, 건강보험 부당청구가 의심되는 병원에 대한 조사를 위해 공조한다. 환자 유인·알선 및 페이백 등 위법행위 정황 등을 확보하기 위해 제보센터를 운영한다. 제보자는 보건복지부 콜센터(☏129) 전용회선을 통해 제보하거나, 관련 정보를 비정상·가짜진료 신고 전용 이메일(medi129@korea.kr)로 제출할 수 있다. 행정조사반은 접수된 제보 중 건강보험 부당청구 또는 보험사기와 관련된 사항은 국민건강보험공단 및 금융감독원의 신고포상금 제도와 연계하여 운영할 계획이다. 신고 내용이 각 기관의 신고포상금 지급 대상에 해당하는 경우에는 관련 자료를 공유하는 등 포상금 제도가 원활히 활용될 수 있도록 적극 협조한다. 건강보험 부당청구 신고포상금은 부당청구로 환수된 금액에 따라 차등 지급되며 최대 30억원까지 지급될 수 있다. 또한 금융감독원의 보험사기 특별 신고포상금은 병·의원 관계자가 신고하는 경우 최대 5000만원, 환자 유인·알선 브로커는 최대 3000만원, 환자 등 의료기관 이용자와 일반인은 최대 1000만원까지 지급될 수 있다. 의료기관 종사자, 환자 및 보호자 등 누구나 신고할 수 있다. 의료기관의 권유나 유인으로 부당한 진료 또는 보험금 청구 등에 연루된 환자도 중요한 제보 대상이다. 행정조사반은 자발적인 신고가 위축되지 않도록 신고자의 비밀을 철저히 보호하고, 신고 경위와 협조 정도 등을 종합적으로 고려하여 관계기관과 긴밀히 협력해 나갈 계획이다. 나아가 행정조사반은 건강보험 빅데이터 등을 활용해 페이백 등 의료법령 위반, 부당청구, 사무장병원이라고 의심이 드는 요양병원, 한방병원 등에 대해 현장 행정조사에 착수한다. 행정조사 시에는 필요시 건보공단, 심평원, 보건소, 전문가 등이 합동 조사를 실시할 방침이다. 행정조사반은 암 환자의 어려움을 이용하여 의료법 등을 위반한 불법행위를 뿌리 뽑기 위해 위반행위가 발견되는 경우 수사기관에 즉시 수사의뢰하겠다고 밝혔다. 이번 암 환자 대상 위법 의심 진료행위 조사를 시작으로, 향후 국민적 우려가 큰 ADHD 치료제 오남용, 혈액투석 환자 유인·알선 등 부당·위법 의심 진료행위에 대해서도 단계적으로 조사 범위를 확대할 계획이다. 정은경 복지부 장관은 “의료는 환자의 생명과 건강을 지키기 위한 것이지, 환자의 절박함을 이용해 이익을 추구하는 수단이 되어서는 안 된다"며, "정부는 의료현장의 정상적인 진료는 최대한 보장하면서도, 국민의 신뢰를 저해하는 부당·위법 의심 진료행위에 대해서는 관계기관과 함께 끝까지 조사하고 엄정하게 대응해 국민이 안심하고 치료받을 수 있는 의료환경을 만들어 나가겠다"고 밝혔다.