[칼럼] 리베이트 급여정지와 과징금 대체

• 이평수 교수(차의과학대학교 보건의료산업학과)

리베이트로 적발된 의약품에 대한 보험급여정지와 이를 과징금으로 대체하는 방안이 논란이 되고 있다. 정부는 환자의 의약품 사용 안정성과 편의성을 고려하여 사용의 지속성을 유지하는 방향으로 제도를 유지하겠다는 입장이다.

리베이트를 규제하는 이유는 의약품의 선택과 구매과정에서 치료 목적 외에 경제적 요인이 개입되어 환자의 건강과 건강보험재정을 비롯한 의료비 등에 부정적 영향을 미친다는 것이다. 리베이트 규제 목적은 의약품의 적정 사용과 적정(투명)거래의 실현이다. 리베이트 규제 수단과 방법은 리베이트 제재 목적을 달성할 수 있어야 하고, 수단과 방법을 활용하는 과정은 형평성을 유지하여야 할 것이다.

리베이트에 대한 기존 제재처분은 적발 횟수에 따라 요양급여 적용 정지(제외)와 과징금 부과를 병행하는 것이었다. 개선방안으로 제시된 내용은 역시 적발 횟수에 따라 요양급여비용(약가) 상한금액 감액을 시작으로 요양급여정지와 과징금을 병행하는 것이다.

기존 제재 내용과 차이는 경제적 제재 중 가격 활용, 과징금 상향 그리고 요양급여 적용 제외를 제외한 것이다. 환자 약품 사용의 안정성을 보장하기 위하여 해당 의약품을 급여에서 배제하지 않는 것은 바람직한 것 같다. 리베이트가 해당 의약품의 질과는 직접적인 관계가 있다고 보기는 어렵기 때문이다.

이 과정에서 고려하여야 할 것은 급여적용 제외를 적용하지 않은 나머지 제재방안들이 제재의 목적을 달성하기에 충분한가이다. 제재의 목적을 달성하기 위한 방안은 징벌적 성격과 더불어 예방의 성격도 지녀야 한다. 약가의 감액과 과징금의 부과가 징벌적 성격인 것은 부인할 수 없다. 문제는 징벌의 방법과 수준이 예방 효과를 충분히 발휘할 것인가이다. 징벌이 가벼울 경우 징벌을 감수하고 리베이트 행위를 지속하여 제재의 예방 효과는 기대할 수 없기 때문이다.

약가 감액, 급여적용 정지 기간과 과징금의 “이내”라는 용어의 불확정성이다. 긍정적인 측면에서는 행정행위의 융통성이라고 할 수 있으나, 부정적인 측면에서는 행정행위의 임의성을 우려하지 않을 수 없다. 이 기준(용어)을 활용한 제재 과정에 적극적인 이해당사자가 누구이고 어떻게 활동할 것인가는 쉽게 예측된다. 과징금의 연간 급여비용이라는 내용 중 “연간”이라는 기준도 애매하다. 어느 시점을 기준하느냐에 따라 절대액수는 물론 과거 또는 미래에 따라 당사자의 대처방안도 달라질 것이기 때문이다.

리베이트에 대해서는 주는 자도 받는 자도 제재하는 쌍벌제가 적용되고 있다. 주는 자인 제약사와 받는 자인 의사나 의료기관에 대한 제재이다. 현재 거론 중인 논란은 국민건강보험법에 규정된 제약 분야에 대한 제재이다. 의료인과 의료기관에 대한 제재와 비교·검토도 필요한 이유이다. 제약분야에서는 치료의 안정성을 위하여 리베이트의 제재 대상에서 약품은 제외하고, 경제적 제재를 강화하는 방향이고 추진 중이다. 이에 반하여 상대방인 의료인이나 의료기관에 대해서는 치료행위의 제한인 자격정지와 더불어 부당하게 취득한 이익의 몰수라는 경제적 제재를 규정하고 있다.

의약품의 급여적용 제외와 의사의 자격정지 존치 형평성, 의약품 경제적 제재 범위(가격인하, 급여비용 기준 환수)와 의사 등의 취득이익 몰수 형평성을 비교해 볼 필요도 있을 것 같다. 리베이트 제재에 대한 효과적인 방법과 제재의 형평성 등은 현 시점에서 중요한 관심사이다. 이와 더불어 고려할 것은 장기적이고 근본적인 측면에서 리베이트에 대한 실체와 의약품 활용과 유통에 대한 특성과 제도를 고려한 개선방안의 고려이다.

의약품의 최종 소비자는 환자이나 의약품의 선택권은 의사가 쥐고 있는 현실을 부인할 수는 없다. 의약품도 상품이라는 측면에서 리베이트 없는 상거래가 가능할 것인가라는 현실도 감안하여야 한다. 찾아야 할 것은 의사의 임의성을 줄이고, 리베이트의 정도를 줄이는 방안이다. 리베이트 문제와 더불어 바람직한 보건의료를 위해서는 건강보험의 지불제도와 의료공급체계에서 그 답을 찾아야 할 것이다.