의약계비리 척결을 위한 특별단속계획

의보재정 낭비 및 국민부담 증가용인인 보험급여허위·과다청구, 리베이트 수수 등 의약계의 구조적·고질적비리를 강력단속하여 의보재정 건전화 및 국민편익 증진 도모, 사회기강확립

□ 단속배경

○ 의약계의 보험급여 허위·부당청구 등 각종 불법행위로 인해 건강보험 재정상태가 악화되고 이로 인한 모든 부담이 국민에게 전가되는 불합리한 상황 초래되어 국민의 불만·불안감 증대

○ 의약품, 의료장비 채택관련 의약계의 리베이트 수수 등 뿌리 깊은 관행의 상존으로 사회일반의 불신감·위화감 조성

○ 국민건강을 담보로 한 과잉진료, 보험급여 허위청구 등의 비리, 의약사 면허 대여행위 및 부당이득행위, 허위진단서 작성행위, 약사들의 임의 조제·대체조제 등 반사회적범죄인 의약사범에 대해 강력단속하여 국민부담절감·의보재정건전화 도모, 사회기강 확립 필요성 증대

□ 집중단속기간

2001. 4. 2~2001. 5. 31 (2개월간)

□ 중점단속대상

° 보험급여 허위·부당청구 등

- 보험급여 청구시 실제 투약량보다 가산해서 청구하거나 투약행위 없는데도 있는 것처럼 허위청구, 저가인 A약품 사용하고 고가인 B약품 사용한 것처럼 보험급여 청구

- 과잉치료 후 보험급여 청구, 약품 과다처방 및 투여 후 보험급여 청구

- 진료비 명세서(요양급여 비용명세서) 허위작성하여 검사·진료사실 없는데도 검사·진료한 것처럼 보험급여 청구, 실제 검사·진료사실보다 부풀려서 청구

- 의사의 실제치료일수 또는 약사의 실제 약품조제 일수보다 날짜를 부풀려서 청구

- 주사제를 환자에게 주사하고도 원외처방전을 발행하는 방법으로 원외처방료 등을 허위청구

- 약제비를 임의로 부풀려 허위청구

° 리베이트수수 등 행위

- 약품수급 등과 관련, 제약회사로부터의 리베이트 또는 랜딩비 수수행위

- 의료장비 등 채텍(도입) 및 치료재료 등 사용관련 종합병원의 리베이트 수수

※ 특히 정형외과, 신경외과에서 사용하는 고가의 치료재료(수술재료) 사용시 업자로부터 사용갯수당 일정액 또는 매월 일정액의 금품수수 관행화

° 환자유인 등 행위

- 영리를 목적으로 환자를 의료기관 또는 의료인에게 소개·알선 기타 유인하거나 사주

※ MRI 촬영 고가장비가 설치된 병·의원에서 촬영기가 없는 정형외과 등에 환자유치를 위한 금품 및 향응제공

- 의료기관이 약국과 담합하여 처방전을 특정약국으로 몰아주고 약국은 처방전 매수에 따라 또는 매월 일정액의 금품을 의료기관에 제공하는 행위와 같이 약사가 의사 등과 담합하여 환자를 유치하여 약을 조제·판매하는 행위

° 면허대여행위 및 비약사 고용·조제·판매, 의료기관·약국 불법개설

- 의사·약사의 면허증 대여행위, 비약사고용·조제·판매

-의사, 한의사 등이 아니면서 의료기관을 개설

- 약사, 한의사 자격없이 약국을 개설

° 임의조제·대체조제 행위

- 의사의 동의없이 처방전에 기재된 것과 다른 의약품으로 변경조제

-의사의 처방전에 의하지 아니하고 의약품을 임의로 불법조제

° 기타 위반행위

- 의료보험이 적용되는 약품 처방·판매 및 치료행위(예:C.T촬영 등)를 한 후 보험공단에는 보험급여 청구하고 환자에게는 보험급여 되지 않는 치료행위 등을 한 것처럼 치료비 등을 청구

- 허위진단서 작성 등 행위

- 대형약국 등이 생산의뢰한 속칭 '오더메이드(order made) 의약품'을 둘러싼 약품도매상들과 제약회사의 무자료거래로 인한 조세포탈행위 등 의약품 무자료거래행위

※ 오더메이드의약품:대형약국이 특정종류의 약품에 대하여 도매상 또는 제약회사와 요구가격표시 등 일정조건을 달고 생산, 공급계약을 맺어 만들어지는 일종의 주문생산방식

-환자입원수속 급행료, 진료비 디스카운트 대가 금품수수 등 원무직원 비리 등

- 종합병원 등에서 전공의, 인턴 채용관련 금품수수