병의원·약국 등이 허위청구를 했을 경우 보건당국 홈페이지나 언론에 6개월간 실명이 공개된다. 공표 내용은 위반행위, 처분내용, 요양기관 명칭, 주소, 대표자 성명 등이다. 보건복지가족부는 20일 이같은 내용이 포함된 '국민건강보험법 시행령 일부 개정안'을 입법 예고했다. 개정안을 보면 허위청구 요양기관 정보는 복지부·공단·심평원 및 관할 시도 또는 보건소 홈페이지 게시판 등에 6개월 동안 공표토록 했다. 필요한 경우 언론에도 공개된다. 복지부는 공표 대상이 되는 허위청구 유형도 정했다. 구체적인 유형은 ▲실제 실시하지 않은 요양급여에 대한 비용 청구 ▲요양급여 실시 일수를 거짓으로 기재하는 행위 ▲요양급여대상이 아님에도 이를 급여대상으로 거짓 기재 ▲작성권한이 있는 요양기관의 대표자 또는 관계인이 관련 서류를 허위로 작성하는 행위 등이다. 허위청구 요양기관 실명공개 여부를 결정한 공표심의위원회는 위원장 1인을 포함, 총 10명의 위원으로 구성된다. 공표위원회에는 소비자단체 추천 1명, 언론인 1명, 법률 전문가 1명 및 의약단체가 추천하는 3명, 복지부, 공단, 심평원에서 참여하게 된다. 복지부는 공표심의위원회의 심의를 거친 공표대상자에게 공표사실을 통지하고 14일간의 소명기회를 부여키로 했다. 복지부는 내달 10일까지 이번 입법 예고안에 대한 의견접수를 받을 예정이다. 시행령안 시행일은 9월29일부터다. 한편 지난 3월 공포된 건강보험법 개정 법률을 보면 공표대상 최소기준은 허위청구한 금액이 1500만원 이상인 경우와 요양급여비용 총액 중 허위로 청구한 금액 비율이 20% 이상일 때로 정해졌다.

건강보험심사평가원 약제급여평가위에서 비급여로 결정된 바 있는 한미약품 '피도글'과 동아제약 '코자르탄'이 급여에 재도전한다. 제약업계에 따르면 21일 열리는 심평원 약제급여평가위에서는 한미약품의 피도글정과 동아제약의 코자르탄정100mg에 대한 급여화가 논의될 예정인 것으로 알려졌다. 한미의 피도글정은 플라빅스에 대한 염변경 개량신약임에도 불구하고 지난 약제급여평가위에서 최고가 대비 80%라는 희망약가를 제시, 지나치게 높은 약가라는 판단이 내려져 비급여화 됐다. 이에 한미는 퍼스트제네릭 수준인 플라빅스 대비 68%대로 희망약가를 변경해 급여에 재도전하는 것으로 전해졌다. 클로피도그렐 염변경 개량신약인 종근당의 '프리그렐'과 대웅제약의 '빅스그렐'이 오리지날 약의 68%로 급여판정을 받은 것을 감안하면 이번 요청약가로는 급여가 가능할 것으로 전망된다. 그러나 프리그렐이 건강보험공단과의 약가협상에서 42.5%인 923원에 약가협상을 타결해 한미측의 희망약가인 68% 수준에서 최종 보험 등재는 장담할 수 없을 것으로 보인다. 이와 함께 동아는 고혈압약 코자 제네릭인 코자르탄정100mg에 대해 올해 초 약제결정을 신청했으나 생산공정이 일부만 제조하는 경우로 검토돼 재평가를 요청했다. 동아는 원료 합성공정을 자체 개발했으며 이를 근거로 1000원대 약가를 희망한 것으로 알려졌다.

요양기관의 허위·부당청구 행위를 신고하면 최대 1억원의 포상금이 지급된다. 이에 따라 환자나 민원인들의 신고나 제보가 잇따를 것으로 보인다. 복지부는 20일 이같은 내용이 포함된 국민건강보험법 시행규칙 개정안을 입법 예고했다. 개정안을 보면 해당 요양기관이 속임수나 부당한 방법으로 지급받은 것으로 인정되는 보험급여비용의 비율에 따라 1억원의 범위 내에서 공단 이사장이 정하는 기준에 따라 포상금이 지급된다. 지급기준 외에 지급방법 및 절차나 그 밖의 포상금의 지급을 위해 필요한 세부적인 사항은 공단 이사장이 정하도록 했다. 복지부는 "포상금의 지급기준 마련으로 부당한 방법으로 보험급여비를 지급받는 요양기관에 대한 적발율 제고와 재정누수 감소 및 건강보험 수급질서 확립에 기여할 것"이라고 말했다. 요양기관 업무정지처분 승계에 대한 절차도 마련됐다. 업무정지처분을 받았거나 업무정지처분 절차가 진행 중인 요양기관 대표자는 양도·합병계약 성립 전에 업무정지처분 절차가 진행된 경우에는 해당 계약 성립 시까지 업무정지처분 사실을 통지해야 한다. 아울러 양도·합병계약 성립 후 업무정지 처분절차가 진행된 경우에는 해당 사실을 알게 된 후 지체 없이 통지하도록 했다. 통지방법은 '내용증명'을 이용하면 된다. 또한 의료기관 이용 시 건강보험증 제출의무도 완화된다. 관공서 또는 공공기관이 발행하거나 이들 기관이 기록, 관리하는 것으로서 사진이 첨부된 본인 확인이 가능한 증명서만 있어도 건강보험 적용을 받을 수 있다. 복지부는 내달 10일까지 이번 입법 예고안에 대한 의견 접수를 받을 예정이다.

올해 1분기 동안 약국의 건강보험 조제료 매출이 약국 당 월 평균 1025만원에 이르면서 1000만원 선을 넘어선 것으로 확인됐다. 의원급 의료기관의 경우 1분기 월별 매출이 지난해 같은 기간에 비해 3.4% 증가한 2715만원에 이른 것으로 집계됐다. 약제비, 2조3719억원로 지난해 대비 11% 증가 20일 건강보험심사평가원이 발간한 1분기 건강보험 통계지표에 따르면 올해 1분기 건강보험 총진료비는 8조4459억원으로 지난해 같은 기간 7조7796억원에 비해 8.6%가 증가한 것으로 분석됐다. 요양기관 종별로는 종합전문병원의 총진료비가 지난해와 비교해 6.3% 증가한 1조2519억원을 기록했으며 종합병원의 총진료비는 지난해 1조1541억원에 비해 8.6%가 증가한 1조2528억원에 이르렀다. 최근 급격한 급여비 상승을 기록하고 있는 병원 및 요양병원의 경우 각각 총진료비가 8988억원, 2137억원 등으로 지난해와 비교해 증가율이 20.6%, 61.2% 등으로 전체 요양기관 종별 가운데 가장 높은 증가세를 기록했다. 특히 약국의 총약제비가 지난해 1분기 1조7025억원에 비해 11%가 상승한 2조3719억원을 기록한데 반해 의원급 의료기관의 총진료비는 2조380억원으로 지난해 1955억원에 비해 4.2% 상승하는데 그쳤다. 기관별 매출, 의원 2715만원-약국 1025만원 약국의 경우 총약제비에서 약품비를 제외한 조제료 등 행위료가 차지하는 비중이 25.54%라는 점을 감안하면 전체 약국의 조제료 수입은 6059억원에 이르는 것으러 나타났다. 이를 청구가 발생한 약국 1만9695곳기관 당 조제료로 환산하면 올 1분기 동안 전국 약국은 월별로 평균 1025만원의 조제료 매출을 올린 것으로 추정됐다. 이는 지난해 같은 기간 약국 당 조제료 매출이 9578만원이었다는 점을 감안하면 7%가 증가한 수치로 통상적으로 900만원 선에 머물던 평균 조제료 매출이 1000만원을 넘어선 것이다. 의원급 의료기관은 청구가 발생한 기관이 2만5016곳이었다는 점에서 기관 당 월별 진료비 매출은 2715만원으로 지난해 같은 기간 2626만원과 비교해 3.4%의 증가율을 보인 것으로 분석됐다.

공급대란을 겪고 있는 것으로 알려진 알부민 제제의 상한금액이 5~9% 인상될 것으로 보인다. 19일 제약계에 따르면 이 달 중순 건강보험공단과 약가협상을 시작한 녹십자와 SK케미칼의 '알부민주'가 현행보다 상한금액을 5~9%선에서 인상하는데 합의한 것으로 전해졌다. 이번 협상을 통해 알부민은 함량별로는 서로 다른 인상률이 정해졌지만 회사 간에는 동일한 인상폭이 적용된 것으로 알려졌다. 이번 가격조정은 녹십자와 SK케미칼이 혈정 수급과 가격인상 등을 이유로 각각 27%와 35%의 인상을 요구했다는 점을 감안하면 제약사의 기대치에는 크게 미치지 못하는 인상폭이다. 당초 녹십자와 SK케미칼은 알부민의 안정적 수급이 이뤄질 수 있도록 해당 제품을 퇴장방지약으로 지정하고 적정한 보험상한가 인상을 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회에 건의한 바 있다. 이에 심평원 약제급여평가는 적정 국내 공급량이 불명확한 상황에서 가격인상은 수급대책과 연동돼 검토돼야 한다는 점 등에서 공단과의 약가협상을 통해 적정 상한금액을 재산정토록 했다. 공단은 그러나 약가협상 과정에서 전체 매출이 700억대에 이르는 알부민 제제의 상한금액을 제약사 요구까지 인상하는 것은 무리라는 입장을 보이면서 한 자리수 인상에서 합의를 이뤄낸 것으로 알려졌다. 특히 이번 약가협상은 알부민 공급대란 해결의 필요성을 느낀 복지부와 적십자 등의 사전 논의가 일정한 영향을 미치면서 협상이 시작된 지 일주일도 지나지 않아 마무리되는 양상을 보였다. 공단 역시 정부가 알부민 수급부족을 해결하기 위한 정책적인 판단을 내린 상황에서 다른 협상 대상 약제와 동일하게 협상 지침을 적용하기에는 무리가 있다는 결론을 내린 것으로 보인다. 제약사들은 이번 한 자리수 인상률이 기대에 크게 미치지 못한다면서도 공급에 숨통은 트일 수 있을 것이라는 반응이다. 해당 제약사 관계자는 "기대했던 인상률과는 상당한 차이를 보였다"면서도 "일단 가격인상을 통해 공급에 숨통이 트일 수는 있을 것"이라고 말했다.

고지혈증치료제 재평가 이의신청 기간이 최장 60일까지 한 달이 더 추가됐다. 건강보험심사평가원은 기등재약 목록정비 평가결과를 각 제약사에 통보하고, 이 기간내에 보완자료를 제출하라고 통보했다. 약가재평가부 유미영 부장은 20일 “제약사들이 이의신청 자료를 준비하는 데 시간이 더 필요하다고 판단해 기간을 30일간 더 부여하기로 했다”고 말했다. 이의신청은 평가결과를 통보받은 날로부터 30일이내에 이의신청서와 자료를 제출하는 게 원칙이지만, 세부보완자료 제출기간을 더 주기로 했다는 것. 이에 따라 해당 제약사들은 30일 이내에 이의신청을 제기할 것이라는 의사표시와 함께 주요골자를 발췌한 내용을 먼저 심평원에 제출한 뒤, 추가 30일 동안 세부자료를 준비할 수 있게 됐다. 유 부장은 “제약단체에서 심의연기를 요청했지만, 받아들이기 곤란하다”면서 “하지만 제약사들에게 충분한 보완기간을 부여하기 위해 약간의 리스크 부담을 감수키로 했다”고 설명했다.

종근당의 개량신약 '프리그렐'이 오리지널인 플라빅스의 약가 대비 42% 수준인 920원대 초반에서 건강보험공단과의 약가협상을 타결했다. 19일 관련 업계에 따르면 최근 종근당은 개량신약인 프리그렐에 대해 공단과 약가협상을 진행한 끝에 오리지널인 플라빅스 대비 42%선인 정당 920원대 초반에서 약가 합의를 이룬 것으로 알려졌다. 920원대 초반은 종근당이 지난 3월 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회에서 급여결정을 받을 당시의 희망가격인 1474원에 비하면 협상과정에서 다시 약가가 38% 정도 낮아진 것이다. 협상을 통해 확정된 프리그렐의 가격은 제네릭인 일동제약의 트롬빅스정과 유사한 수준이다. 이에 프리그렐은 포지티브 리스트 제도 시행 이후 공단과 최초로 약가협상을 진행한 품목에 이어 약가협상을 실패한 후 다시 급여결정 신청을 통해 약가를 받은 최초의 의약품에도 이름을 올리게 됐다.

환자가 여러 요양기관을 방문, 특정 성분의 의약품을 지나치게 중복해서 처방받는 경우 약제비를 환자에게 직접 환수하는 방안이 상반기 중으로 추진된다. 또한 처방 받은 의약품을 재판매 할 경우 형사고발 등 사후관리도 한층 강화된다. 16일 보건복지가족부 국회 업무보고 자료에 따르면 복지부는 건보재정 절감대책의 일환으로 의료쇼핑 사후관리 대책을 상반기 중 시행할 계획이다. 의료쇼핑 사후관리 대책을 보면 동일한 질병으로 여러 요양기관을 전전, 특정 성분의 중복 처방 받는 경우 환자를 대상으로 1차 상담을 거친 뒤 경고 후 개선되지 않을 경우 약제비 사후환수를 추진한다. 또한 처방 받은 의약품을 재판매하는 등의 불법사례가 드러날 경우 형사고발 등의 강력한 조치도 취해진다. 여기에 다른 사람의 명의를 도용해 의료쇼핑을 하는 행위도 관리 대상이 포함될 전망이다. 복지부가 6개월 이상 투약자를 조사한 결과 동일한 의약품을 6개월 간 7161일 투약하는 사례도 발견되는 등 의료쇼핑이 건보 재정 누수의 한 축이라고 설명했다. 복지부 관계자는 "국민건강보험법 요양급여 기준에 관한 규칙을 개정하고 대국민 홍보 등을 고려해보면 상반기 중에는 의료쇼핑 방지대책이 마련될 것"이라고 말했다. 이 관계자는 "동일환자 중복처방 차단 방안과 맞물려 있는 의약품 사용량 통제 정책 중 하나가 될 것"이라고 소개했다.