[데일리팜=강혜경 기자] 정부가 내년 10월 25일 시행예정인 실손보험청구 전산화에 속도를 내는 모습이다.

실손보험청구 핵심은 환자가 요청하는 경우 약국과 병·의원 등이 보험금 청구에 필요한 약제비 계산서와 영수증, 세부 내역서 등을 보험회사에 전송하는 내용이다.

현재 실손보험금 청구를 위해 환자가 병·의원, 약국을 직접 방문해 진료비계산서, 영수증, 세부내역서 등 서류를 서면으로 발급받은 후, 해당 서류를 보험회사에 방문 제출하거나 우편, 팩스, 이메일 등으로 보내야 했다면, 전산화가 이뤄질 경우 소비자가 진료를 마친 직후 의료기관에 전송을 요청하거나, 의료기관 방문 없이 모바일 앱 등으로 병·의원, 약국에 청구 서류 전송을 요청하면 병·의원, 약국이 청구 서류를 보험회사에 전자적으로 전송하도록 한다는 것이다.

내년 10월 25일부터는 중·대형 병원 위주로 전산화가 시작되고, 의료법상 의원급 의료기관(병상 30개 미만)과 약사법상 약국의 경우 2년 뒤인 2025년 10월 25일부터 시행이 이뤄진다.

금융위원회는 '실손보험 청구 전산화TF'를 구축, 실손보험 청구 전산화가 차질 없이 시행되도록 시행령 등 하위규정을 내년 초 입법예고 하고 의료계와 적극적으로 협력·논의한다는 방침이다.

하지만 의료계의 분위기는 전혀 다르다. 의료계는 일방적인 실손보험 청구 전산화가 병의원, 약국 등과 같은 요양기관은 물론 소비자에게도 조삼모사식 제도라며 기자회견까지 자처하며 위헌소송을 예고하고 나섰다.

◆금융위 "연간 미청구 금액 3000억원…소비자, 의료기관 윈윈"= 금융위는 약 4000만명('22년 말)이 실손보험에 가입해 연간 1억건 이상 보험금 청구가 발생하지만 일일이 서류를 발급받아 서면으로 제출해야 함에 따라 절차 불편으로 인한 연간 미청구 금액이 3000억원 수준이라고 전망했다.


소비자단체 설문결과 보험금 미청구 이유 가운데 51.3%가 '적은 진료금액', 46.4% '증명서류 발급 위한 병원 방문시간 부족', 23.5% '보험회사에 증빙서류 보내기가 귀찮음' 등으로 나타난 것처럼, 전산화가 개선될 경우 소비자는 시간·장소에 구애받지 않고 병원창구, 모바일 앱 등을 통해 본인 인증 후 의료비 증빙서류 전송 요청 및 보험금 청구가 가능하고, 의료기관 역시 1일 1회 이상 여유있는 시간에 전자문서로 일괄 발급·전송할 수 있고 바쁜 시간 중에는 환자 접수, 수납 업무에 집중할 수 있다는 설명이다.

그러면서 "보험계약자 등이 원하는 경우, 그 요청에 따라 요양기관이 실손 청구서류 등을 전산적으로 보험회사에 전송하는 것으로, 소비자가 원치 않는 경우에는 자동 청구되지 않는다"며 "현행과 동일하게 종이서류로 실손보험을 청구하고 싶은 경우 전산청구가 아닌 종이서류로 청구도 가능하다"고 설명했다.

금융위는 3일 TF회의에서도 "실손청구전산화는 요양기관과 보험회사 간 전산시스템 연결이 필요하므로 이해관계자의 긴밀한 협력이 필요하다"며 "보험업법 개정 과정에서 세부방안에 대해 여러 의견이 개진됐으나 디지털플랫폼정부위원회, 국회 심의 등의 과정에서 심도있는 논의를 통해 현재 방안이 마련된 만큼 전송대행기관 지정 시 공공성·보안성·전문성을 고려해 기관을 지정하기로 하고, 의료·보험업계가 참여하는 위원회를 구성해 청구 전산시스템 구축·운영에 관한 사항을 논의할 방침"이라고 밝혔다.

◆의료계 "강제참여…인센티브 부여한 자율적 확대로"= 17일 대한의사협회, 대한약사회, 대한병원협회, 대한치과의사협회는 민간 핀테크 업체들과 '실손보험업법 관련 의약 4단체 입장 및 의료 IT 산업계의 전송 시스템 구축현황과 효율적 대안'을 통해 이미 1만개 이상의 요양기관이 자율적으로 참여를 하고 있으며, 2025년까지 의료기관의 90%가 민간 핀테크 업체를 통한 실손보험 청구 시스템과 연동될 것으로 예측된다고 밝혔다.


서인석 병원협회 보험이사는 "의료 IT회사들이 청구 관련 시스템을 구축하고 1만개 이상 요양기관이 자율적으로 참여하고 있는 상황에서 법 개정이 이뤄지면 대상 역시 모든 요양기관으로 확대되며, 강제참여를 할 수밖에 없다. 실손청구가 발생하지 않는 단순치료의 경우에도 시스템을 구축해야 하는 의무가 발생할 수밖에 없다"며 "대상서류와 전송방법 역시 '금융위가 고시하는 서류', '금융위가 정하는 방식'으로 규정하고 있는 만큼 예측 가능성이 떨어지고 문제의 소지가 크다"고 지적했다.

서 이사는 청구편의가 소액청구를 증가시킨다고는 하지만 실손보험 손해율 증가, 보험료 인상이라는 '조삼모사'식 정책이 될 것이며, 건강보험 정보축적 Scream skimmig에 따라 위험도가 높은 환자는 가입이 어렵거나 보험료가 비싸지는 등의 문제가 발생할 우려가 커진다고 지적했다. 또한 서류전송으로 인한 요양기관 행정 부담은 물론, 요양기관과 환자 간 보험금 지급 분쟁 발생 가능성을 줄이기 위해 매 청구건 마다 전송 동의를 받고 기록으로 남겨야 하는 등 막대한 행정부담이 수반될 수밖에 없다는 주장이다.

서 이사는 "모든 요양기관에 전송의무를 부과하는 것은 불합리하다"며 "현행법이 허용하는 범위에서 전자차트 기술지원에 따라 원하는 환자는 편의를 제공할 수 있도록 하되, 참여요양기관에는 인센티브를 부여해 자율적으로 확대할 필요가 있다"고 강조했다.

◆"민간 핀테크 업체들 어쩌라고"= 민간 핀테크 업체들의 불만도 적지 않다. 2009년 권익위 권고 이후 실손보험 청구 간소화 법인 보험업법 개정안이 14년째 국회에서 통과되지 못함에 따라 민간에서는 이미 핀테크 업체를 중심으로 새로운 디지털 생태계가 구축돼 있다는 것.


의료산업협의회장을 맡고 있는 전진옥 비트컴퓨터 대표는 "국민 편익을 위해 종이를 디지털화 하는 데는 동의한다. 다만 실손보험과 의료보험청구는 다른 측면에서 바라볼 필요가 있다"며 "실손보험의 수혜자는 환자로, 환자를 대신해 의료기관이 청구를 대행하고 법적 책임을 떠안아야 하는지 등은 따져볼 문제"라고 지적했다.

전 회장은 "이미 청구간소화가 시행 중에 있으며, 간단함 앱으로 청구 당사자가 간단한 절차에 의해 논스톱 청구·전송이 가능하다"며 "또한 2025년까지 의료기관의 90%가 실손보험 청구 시스템과 연동될 것으로 예측된다"고 말했다.

이어 "청구 주체인 환자가 선택하고 결정하는 것이 바람직하다"며 "청구 프로세스를 포함한 가이드라인, 실손보험 청구 양식 표준화, 청구 연동 표준 API 개발 등 보다 효율적으로 운영될 수 있는 환경 구축이 우선적으로 필요하다"고 강조했다.

유비케어 노주현 전략기획실장 역시 "환자나 병의원 등이 서비스를 선택하고 민간에서 자율적으로 경쟁해 서비스가 이뤄질 수 있도록 하는 게 환자를 위한 일이 아닌가 싶다"고 말했다.

중개기관에 대해서도 부정적인 여론이 조성됐다. 지앤넷 김동헌 부회장은 "민간보험에 대해 공공성을 논의하는 데서 의문이 들 수밖에 없고, 규모가 크고, 작음을 따지는 금융위 입장을 납득하기 어렵다. 마치 중개기관 선정과 관련해 답을 정해 놓고 선정을 하고 있는 게 아닌가라는 의문이 들 수밖에 없다"고 말했다.

김준현 레몬헬스케어 부사장도 "18개의 보험청구 관련 특허와 특허출원을 가지고 있고, 4년여에 걸쳐 서비스를 구축한 것을 과연 수 개월 만에 할 수 있을 지 의문"이라며 "서비스를 소비자가 선택할 수 있도록 해야 한다"고 덧붙였다.