비급여의 전면급여화가 필요한 이유로, 계속 떨어지고 있는 건강보험 보장률이 원인으로 지목됐다.

문재인케어 설계자인 김용익 국민건강보험공단 이사장은 지난 25일 건강보험정책연구원에서 발표한 2016년 건강보험환자 진료비 실태조사를 받아들고 '충격적'이라는 표현을 썼다. 비급여 풍선효과가 전체 보장률을 하락하게 만들었다면서, 재차 비급여 해소의 중요성을 강조했다.

김 이사장은 최근 한국제약바이오협회 주최로 열린 조찬강연에서 "2015년 63.4%였던 건강보험 보장률이 2016년 0.8% 떨어져 62.6%가 됐다"며 "충격적인 이야기"라고 했다.

문제는 박근혜 정부 말기에 보장률이 떨어졌다는 얘긴데, 이 때는 4대 중증질환 등에 대한 보장성 강화 정책이 막바지에 달할 때였다.

여기서 중요한 부분은 4대 중증질환 보장률은 80.3%로 전년대비 0.4% 증가했지만, 4대 중증질환을 제외한 질환에 대한 보장률은 57.4%로 5년 새 2.7%가 떨어졌다. 특정질환 중심의 보장성 강화 정책이 타 질환과 불평등을 발생시키고 비급여 진료비는 억제하지 못하면서 결국 전체 보장률이 떨어진 것이다.

김 이사장은 "지금의 보장률은 10년 전 참여정부 후반기에 달성한 수준에서 오르락내리락 하는 정도"라며 "법정부담금을 낮추면 비법정부담금에서 보충하는 구조로 되어 있어 비급여를 팽창시키고 있다. 보장률을 올리기 위해서는 전면급여화가 답"이라고 했다.

전면급여화가 이뤄지면, 비법정부담금이 사라지게 된다. 그렇게 되면 100% 법정본인부담금이 되면서 '본인부담 상한선'을 적용받게 돼 자연스레 가계파탄까지 방지될 수 있다는게 김 이사장의 생각이다.

이 과정에서 신의료기술의 지속적인 진입을 어떻게 해야 하는지에 대한 고민도 필요하다. 김 이사장은 "신의료기술은 최대 5년 동안 예비급여를 임시로 쓰게 하면서 가치를 인정 받으면 본급여로 들여오고, 가치가 없으면 의료 밖으로 보내야 한다"며 "트라이얼을 예비급여에서 할 수 있도록 설정했다"고 설명했다.

김 이사장은 "예비급여는 효과를 알 수 없기 때문에, 본인부담금을 높게 설정할 수 밖에 없었다. 본급여와 형평성 문제도 있었다"며 "예비급여의 본인부담율이 높다는걸 문제로 지적하는 부분이 있는데, 산식을 적용해보니 예비급여를 적용 받더라도 지금처럼 몇 천만원의 진료비를 부담해 가계파탄이 생길 수 있다는 우려가 발생했다. 그래서 이는 재난적의료비로 지원받을 수 있도록 장치를 설정했다"고 밝혔다.

결국 비급여를 모두 해소하면 '본인부담상한제'로, 예비급여 안에서는 '재난적의료비'로 가계파탄을 막을 수 있다는 것이다.

의사들이 원가에 못미치는 수가를 주장하는 것에 대해서도 김 이사장은 공감했다. 기존의 연구에서도 원가의 80% 수준만 수가로 보전하고 있기 때문에, 20%는 비급여로 보충할 수 밖에 없다는 결과들이 있었다는 것이다.

김 이사장은 "원가보다 높은 수가도 있고, 낮은 수가도 있다. 의사들이 비급여를 개발하고 있다는 비난을 받고 있는데, 현재 수가 구조에서는 병원도 불가피한 조치일 수 밖에 없다"며 "원가 마이너스 수가는 절대 설정하면 안된다. 반드시 문케어에서 원가 플러스 알파의 수가를 설정해줘야 한다"고 했다.

김 이사장은 "원가 마이너스 수가는 전국의 의료기관을 모두 몰살시키자는 얘기다. 의료전달체계가 붕괴될 것"이라며 "비급여를 급여로 전화하면서 원가 밑으로 설정돼 있던 수가를 상당부분 올려줘야 한다. 비급여를 진료하지 않았던 의료기관들은 적자 소리가 안나오게 될 것"이라고 했다. 급여진료만으로도 원가 플러스 알파의 수가를 보장받아야 한다는 것이다.

모든 수가 항목의 이윤폭을 원가 플러스 알파로 최대한 균등하게 맞춰주는 작업을 하면 병원 간, 진료과목 간 균형이 자연스레 맞아지게 된다. 김 이사장은 "의사 입장에서는 어떤 식으로 진료를 하더라도 마진율은 마찬가지라는 생각을 하게 된다. 진료를 하면서 돈을 버는지, 못버는지 신경쓸 필요가 없게 된다"며 "의사들이 진료를 비틀 이유가 없어지게 되는 것"이라고 강조했다.