'오바마 케어'로 불리는 'Affordable Care Act'를 둘러싼 미국 내 논쟁은 현재진행형이다.

지난 2월말 텍사스주를 비롯한 20개 주는 Affordable Care Act가 헌법에 위배된다며 연방법원에소송을 제기하였다.

2012년 연방대법원이 Affordable Care Act의 핵심조항인 개인의 의료보험 의무가입 조항이 합헌이라고 판시하면서 연방정부의 세금부과 권한을 그 근거로 들었는 데(의료보험 미가입 시 개인에게 부과되는 벌금의 실질이 세금에 상응한다고 판단함), 작년 12월 의료보험 미가입 시 부과되는 벌금을 0달러로 수정하는 세제개혁법안이 연방의회를 통과하였다.

0달러를 세금으로 볼 수 없으므로 의료보험 의무가입 조항을 더 이상 합헌으로 볼 수 없고, 위 조항은 핵심조항으로 나머지 조항들과 분리할 수 없으므로 Affordable Care Act 전체가 위헌이라는 것이 주장의 핵심이다.

보험에 가입하는 이유는 예기치 않은 시점에 목돈을 지출하는 위험을 회피하고 비용부담을 분산(cost spreading)하기 위함이다. 보험회사의 입장에서는 각 가입자에게 언제 사고가 발생할 지 알 수 없기 때문에 일정 수 이상의 가입자를 확보하여 위험분산(risk pooling)을 하는 것이 필수적이다. 사회보험은 여기서 더 나아가 위험수준이 서로 다른 사람들간의 위험분담(risk sharing)을 추구한다.

사보험이 위험분담을 추구하기 어려운 이유는 위험수준이 낮은 사람들이 자신의 위험수준보다높게 책정된 보험료를 부담하려고 하지 않기 때문이다. 가입자 확보를 위해서는 위험수준이 유사한 사람들만을 가입대상으로 하거나 위험수준에 따라 보험료를 차등화하는 것이 불가피하다.오바마 케어 시행 이전의 미국 사의료보험은 이와같은 보험원리에 충실하였다.

당뇨, 암, 에이즈등의 기왕증이 있거나 군인, 광부, 택시운전사 등 위험직업군에 속하는 사람들은 보험가입이 거부되거나 높은 보험료를 지급하여야 하였다. 한 통계에 의하면 위험질환이 있는 보험가입자들의 보험료는 위험질환이 없는 경우의 약 3배에 달하였다고 한다. 보험금 지급대상 질환을 제한하거나, 보장기간 및 보험금의 한도를 설정하는 경우도 흔하였다.

Affordable Care Act는 이와 같은 차등취급 및 보험혜택 제한을 금지하였다. 기왕증을 이유로 한 보험가입 및 갱신제한을 금지하였고, 가입자의 건강상태에 따른 보험료 차등부과 또한 금지하였다. 필수 보험적용 대상을 규정하여 일정범위 내의 의료서비스에 대해서는 의무적으로 보험금을지급하도록 하였고, 보장기간 및 한도제한도 금지하였다. 보험료 차등부과는 부양가족 여부, 거주지역, 연령, 흡연여부에 의해서만 가능하도록 하였다.

이는 각 개인의 구체적인 질병위험 수준에 관계없이 모든 사람들이 원칙적으로 동일한 위험군(single risk pool)에 속하는 것으로 취급되고, 실질적으로 위험분담이 이루어짐을 의미한다. 건강한 젊은 사람들의 경우 자신의 위험수준보다 높은 보험료를 부담하게 되고, 그에 따른 보험이탈의 유인이 발생한다. 이를막기 위하여, 논란의 중심에 있는, 의료보험 의무가입 조항을 둔 것이다.(이와별도로 소득이 연방 빈곤수준(federal poverty level: 2018년 현재 4인가족 기준 2만5100달러)의 100-400%인 가정에 대해서는 보험료를 지원하도록 하였다.)

위 소송의 결과에 관계없이, 지난 연말 연방의회를 통과한 세제 개혁법안에 의하여 2019년부터 보험 미가입 시 부과되는 벌금이 0달러가 된다. 이에 따라 건강한 젊은 사람들의 보험탈퇴 및 그로 인한 타가입자들의 보험료 부담 증가 등이 우려되는 상황이다.

한편 지난 1월 아마존, JP모건 및 버크셔 헤서웨이는 직원들의 의료비용을 낮추기 위하여 헬스케어 법인을 설립하겠다고 발표하였다. 구체적인 사업계획은 아직 발표되지 않았지만, 일차적으로3사 임직원 약 120만명을 대상으로 저렴한 의료보험을 제공할 계획인 것으로 알려졌다.

개인들의 높은 의료비 부담문제를 해결하기 위해 제정된 Affordable Care Act가 난관에 부딪힌 상황에서 이들 3사의 시도가 어떠한 결과를 가져올 지 주목된다. 3사의 시도가 가시적인 성과를 낼 경우, 의료보험 회사들은 경쟁력 확보를 위하여 비용절감 방안을 다각적으로 모색할 것이고, 이는디지털헬스의 확산 및 빅데이터 활용을 통한 신약개발 비용절감 등과 같은 패러다임 변화의 가속화에도 영향을 미칠 것이라고 생각한다.

사의료보험의 낮은 보장성과 높은 의료비용 부담이라는고질적인 문제로부터 비롯되기는 하였지만, 문제의 해결을 위한 다양한 시도는 한편으로 미국사회의 건강한 역동성을 보여준다고 생각한다. 우리는 국민건강보험이라는 양질의 사회보험을 갖추고 있고 미국과 같은 높은 의료비용이 문제되는 상황이 아니지만, 그렇다고 이와 같은 움직임을 강 건너 불 구경하듯 바라만 볼 일은 아니라고 생각한다.

의료 패러다임 변화에 발맞추기 위한 각계의 부단한 노력이 필요한 시점이다. 디지털헬스를 통해 진료실의 경계가 허물어지고 빅데이터 활용을 통해 임상시험의 통합 가속화를 추구하는 패러다임 변화의 시대에 기존시스템의 틀에 안주하여 도약의 기회를 놓치는우를 범하지 않기를 희망한다.

이재상 변호사(의사, 법무법인 태평양)