유형별 수가계약 10년도 '00은 있고, 00은 없다' 방식으로 명제화가 가능해 보인다. 아마도 '(깜깜이)는 있고, (로직)은 없다', '(시도)는 있고, (효과)는 없다' 등으로 표현될 수 있을 것이다.

데일리팜이 유형별 협상의 성과와 과제를 점검하면서 앞서 살펴본 두 건의 기사를 통해 우리가 확인할 수 있었던 건, 크게 두 가지였다.

수가협상 무용론을 낳고 있는 바로 '깜깜이' 협상을 극복하는 게 우선과제다. 이를 위해서는 협상 당사자가 모두 납득할 수 있는 '로직'을 마련하는 게 중요하다.

가령 약가협상의 경우 상위법령부터 건보공단의 세부 운영지침에, 내부지침까지 다양한 '로직'과 매뉴얼을 갖고 있다. 반면 수가협상은 수가계약을 명시한 모법 규정에 공개되지 않은 건보공단 내부 지침, 그리고 관행화된 보험자와 공급자단체 간 협상스킬이 고작이다.

그나마 테이블에 올라오는 환산지수 중간결과 보고정도가 참고할만한데, 이조차 유형별 순위를 정하는 데만 활용되고 있을 뿐이다. 특히 건보공단은 막판까지도 자신들이 확보하고 있는 자료를 공급자단체와 공유하지 않는다. '벤딩'에, 객관적인 데이터까지 쥐고서 공급자단체를 '들었다놨다'한다.

이에 대한 공급자단체의 대응은 무력하다. 수가협상이 본격 시작되면 '제밥그릇' 챙기기에 바쁘다보디 전체 판을 볼 여력이 없다. 수가협상이 끝나야 비로소 불만을 공개적으로 털어놓으며 수가결정 구조의 '비민주성'을 성토하고 제도개선을 요구하는 수준이다.

두 번째는 아직 건너지 못한 '징검다리'를 넘어 가는 것이다. 그 모습이 총액계약이어도 좋고 진료비 목표관리제여도 좋다. 중요한 건 보험자와 공급자 간 합의가 기반이 돼야하는데, 총액제에 대한 의료계 전반의 '알레르기 반응'이 가장 큰 걸림돌이다. 하지만 거시적 관리기전이 반드시 의료공급자에게 불리한 것인지 진지하게 들여다 볼 시점이 됐다.

데일리팜은 이 분야에서 자타가 공인하는 실무형 최고 전문가인 이평수 차의과대초빙교수를 만나, 앞으로 유형별 수가협상이 나아가야 할 방향에 대해 들었다.

"개원의나 개국약사를 보면 사회적으로 존경받고 돈은 많이 버는 것 같은데, 정작 삶의 질은 좋아보이지 않는다. 아침부터 저녁까지 좁은 진료실이나 조제실에 갇혀서 밀려오는 환자들을 응대하는 게 일상이다. 요즘말로 '저녁이 있는 삶'을 살고 있는가?"

이 교수는 이 말부터 꺼내놨다. '유형별 수가계약 10년을 평가하는 데 갑자기 무슨 소리인가'라고 의구심을 가질 수 있겠다. 이 교수가 생각하는 유형별 수가계약은 거시적 관리기전으로 나아가기 위한 징검다리였는데, 아직 다음 단계로 넘어가지 못하고 있다는 평가에서 나온 것이다.

무엇보다 총액계약 등 거시적 관리기전의 의미와 효과에 대한 오해에 대해 이 교수는 안타까움을 표현했다. 보험자와 의료공급자가 함께 살 수 있는 길인데도 의료공급자 반대로 논의조차 못하고 있기 때문이다.

"개원의들은 저수가 문제를 거론하면서 경영악화를 이야기한다. 하지만 이건 수가가 아니라 의료기관의 수입에 대한 문제다. 수가는 의료행위 양과 환산지수를 기반으로 접근해야 한다. 총액 관리기전에서 접근하면 의료이용량(행위량)을 줄이면 진찰료를 올릴 수 있고, 거꾸로 행위량이 늘어나면 진찰료가 낮아진다. 이게 총액관리다."

다시 말해 방문횟수를 줄여 가령 하루에 30~40명의 환자만 봐도 진찰료로 보상받을 수 있는 구조, 직장인 퇴근시간에 맞춰 퇴근해서 저녁이 있는 삶을 가질 수 있도록 하는 게 보험자와 의료공급자가 유형별 수가계약을 통해 해야 하는 일이라는 주장이다.

이 교수는 유형별 계약은 불공평한 진료비 배분구조를 개선하기 위한 시도였다고 의미를 설명했다. 자연증가율이 높은 병원과 다른 유형에 동일한 환산지수 조정률을 적용하는 건 병원 퍼주기에 불과했다는 것이다.

"솔직히 당자자 측면에서 보면 건보공단은 요즘 편하다. 6개 단체 공동전선이 붕괴되고 병원만 고립시키면 다른 단체는 타결이 비교적 쉬운 편이다. 하지만 유형별 협상을 통해 도달하려고 했던 방향으로 더 진전이 없다는건 보험자가 시급히 극복해야 할 과제다."

이 교수는 유형별 계약 진단과 평가를 놓고 많은 이야기를 했다. 우선 유형별 특성을 반영한 협상과 진료비 배분이라는 취지를 계속 살리려면 병원의 경우 병원-종합병원-요양병원 등으로 유형을 더 세분화할 필요가 있다. 의원도 병상이 있는 기관과 그렇지 않은 기관을 분리해 병상이 있는 의원은 병원 쪽으로 넘기는 게 타당하다.

다음은 '벤딩' 문제다. 사실 '벤딩'은 건보공단과 의약단체장들이 전체 파이를 정한 다음, 이 파이를 놓고 유형별로 배분하는 방식을 거칠 필요가 있다. 건보공단과 의약단체장들이 '벤드' 협상을 하는 과정에서 수가협상이나 배분 등에 대한 '로직'에 대한 이야기가 나오는 건 자연스런 일이다. 총액도 여기서 충분히 거론할 수 있는 테마라고 이 교수는 주장했다.

"지금 상황은 다 틀어 막혀 있다. 사실 유형별 계약 전환이후 수가결정은 정부 주도로 일방적으로 결정돼왔다고 봐도 과언이 아니다. 특히 건보공단이 보험자로서 독립성을 잃으면서 계약의 의미도 사라졌다. 원칙대로 보면 수가결정 과정에서 보험자 측 견제세력은 건보공단 내부와 재정운영위 두 개 부류가 있어야 진지한 고민과 제대로 된 전략을 수립할 수 있다. 지금은 대놓고 복지부가 핸들링한다고 하니..."

보험자 독립성 상실과 정부의 직접적인 개입이 자율계약이라는 수가협상의 원칙을 훼손하고 있어서 유형별 계약을 징검다리 삼은 합리적인 지불제도 개선논의를 가로막고 있다고 비판한 것이다.

"공급자단체도 문제다. 협상은 기본적으로 주고받기가 돼야 하는데, 받기만 하고 내놓으려고 하지 않는다. 가령 병상총량제나 고가 의료장비 총량제 등의 부대합의가 당사자 간 협상에 윤활제가 될 중요한 의제가 될 수 있다. 만성질환관리제에 대한 공식적인 참여와 협조는 의원이 선택할 수 있는 주제다. 탄력적 주치의제도 마찬가지다."

저출산고령사회에 대비해 정부는 양과 질 측면에서 적정공급을 확보하고, 지속가능한 건강보험 지불체계를 마련할 목표로 또하나의 획기적인 사회적 합의를 시도할 가능성이 커보인다. 보험수가계약은 여기서 중요한 축이 될 수 있다.

중요한 건 공생을 위한 각 당사자들의 태도다. 보험자, 가입자, 의료공급자가 '공생'이라는 대명제를 두고 수가협상에서부터 대타협을 위한 밑거름을 마련하는 게 중요하다고 이 교수는 제안했다.