[요양기관 진료비청구포털 1년 점검]

건강보험심사평가원이 '전자 청구 무료화'를 선언하고 웹 방식의 요양기관 진료비청구포털을 개시한 지 만 1년이 지났다.

이 시스템은 보급 초기만해도 요양기관의 정보를 독점하려는 목적이 아니냐는 오해를 받기도 했다.

하지만 이용료가 없고 요양기관 니즈에 맞춘 콘텐츠와 안정성, 빠른 속도 등을 무기로 유료 시스템인 KT EDI를 손쉽게 제치고 점유율을 넓히고 있다.

실시간 오류 수정이 이뤄지지 않으면 전체 급여정산이 막히는 등 일부 문제점은 시급히 개선해야 할 과제다.

요양기관 10곳 중 7곳 사용…일평균 117곳씩 늘어

진료비청구포털은 초반에 무료 시스템임에도 불구하고 에러나 불안정성 등을 우려해 요양기관들이 사용을 꺼렸었다.

여기다 '요양기관 정보를 독점하기 위해 무료 포털을 만든 것 아니냐'는 의혹이 제기돼 심평원이 관련 기자회견을 열어 해명하는 등 진땀을 빼기도 했다.

그러나 무료 서비스라는 이점과 함께 시스템 안정화와 에러율 최소화, 대용량 전송 등 장점들이 입소문을 타면서 지난해 말부터 확산에 급물살을 탔다.

심평원 정보통신실에 따르면 27일 현재 확산 대상기관 7만9595곳 중 67.8% 가량인 총 5만4005곳이 진료비청구포털을 사용하고 있는 것으로 나타났다. 올해들어서는 하루 평균 117곳이 편입되고 있는 추세다.

종별로 살펴보면 병원급 이상 1787곳(58%), 의원급 1만3916곳(54.3%), 치과의원 9746곳(65.9%), 한의원 1만84곳(82.4%), 약국 1만5022곳(73.7%), 기타 보건기관 3450곳(99.7%)이 사용하고 있다.


협회가 청구S/W 보유한 종별일수록 사용률 높아

보건기관을 제외하면 한의원과 약국 사용률이 높은 편인데, 이 중에서도 약국가 확산이 두드러지게 상승하고 있다는 것이 심평원 측 설명이다.

반면 확산이 저조한 의원 등 일부 요양기관의 경우 협회 차원에서 청구S/W를 개발, 또는 보유하지 않았다는 공통점이 있는 것으로 분석됐다.

청구S/W를 보유한 약사회와 한의사협회는 무료 청구S/W를 회원들에 배포해 진료비청구포털 확산에 기여하고 있다.

그러나 병원협회나 의사협회는 자체적으로 보유한 청구S/W가 없고, 민간 업체 제품에 의존하는 경우가 많다.

일부 소프트웨어 업체는 KT EDI 측이 지급하는 사용장려금에 수입을 의존하는 경우도 있어 무료 청구포털이 확산되는 데 장애가 되고 있는 것으로 알려졌다.

심평원 관계자는 "다만 병원급 이상 의료기관 중 청구S/W를 자체 개발해 사용하는 경우 개발 일정 때문에 사용을 미루는 곳도 많다"고 설명했다.

심평원은 연말까지 점유율 80%를 목표로 하고 있지만 현재 확산 속도를 감안하면 3분기 내 충분히 달성할 수 있을 것으로 내다보고, 하반기부터는 요양기관 만족도 조사를 전개하는 등 니즈 파악에 초점을 맞춘다는 계획이다.

전체 이용료 연 184억원 절감…기관당 최대 2000만원 아껴

진료비청구포털 시스템의 가장 큰 강점은 사용료가 없다는 점이다. EDI는 청구 유형에 따라 건강보험 EDI, 산업재해 EDI, 보훈 EDI 세 가지로 나뉜다. 대게의 요양기관은 건강보험 EDI만 사용하고 있지만 유료다.

요금은 종량제와 정액제로, 과금 방식에 따라 월 사용료가 다르다. 통상 청구건수 1000건 가량을 기준으로 볼 때 약국의 경우 1만7000원대, 의원 3만원대로 책정돼 있다.

경기도 A약사는 "약국 유지비용을 비교하자면 인터넷 월 이용요금 수준이 절감되는 것을 체감하고 있다"며 "연간 절감 액을 보더라도 경제적이라고 본다"고 만족해 했다.

병원급의 경우 규모별로 이용료만 적게는 수십만원대에서 많게는 수백만원을 부담해왔다. 이런 가운데 일부 대형 종합병원은 진료비청구포털 사용으로 연간 2000여만원의 절감 효과를 보기도 했다.

전국 요양기관 단위로 이렇게 절감되는 금액은 연 184억원 가량. 심평원이 진료비청구포털에 투입하는 유지비용과 예산의 수십배에 달하는 액수다.

심평원 관계자는 "기술과 행정 지원 인력 15명 내외의 인건비를 포함하더라도 요양기관이 부담해 온 이용료에 비해 수십분의 일도 되지 않기 때문에 매우 효율적이고 경제적"이라고 밝혔다.

청구착오 감소율 67%…미정정 시 전체 급여정산 정지

진료비청구포털의 또 다른 강점은 요양기관에서 필요로 하는 다양한 기능이 탑재됐다는 점이다.

대표적인 기능이 청구오류 사전점검 시스템이다. 청구 오류로 삭감되거나 반송처리되는 문제를 실시간으로 점검하고 리플 형식으로 통보, 오류율을 대폭 개선해 요양기관-심평원 간 행정낭비를 줄였다는 게 요양기관 현장과 심평원의 공통된 분석이다.

사전점검 항목 또한 지난해 12월 말 149개에서 현재 160개까지 늘려 청구 미흡 또는 오류 차단에 효과를 보고 있다. 실제로 진료비청구포털 개시 직전과 비교해 5~6개월 후 청구오류가 67% 개선된 것으로 분석됐다.

의료기관의 경우 CT 사진과 필름 등 EDI 사용 시 CD로 제출했었던 자료를 웹으로 전송할 수 있다는 점이 강점으로 꼽히고 있다.

심평원 관계자는 "시스템 안정화와 전송 용량 확장으로 청구량이 방대한 상급종합병원들도 사용이 늘어나고 있다"고 설명했다.

다만 청구오류 사전점검 시스템의 경우 오류를 정정하지 않으면 나머지 청구물량에 대한 급여정산이 한꺼번에 중단되는 경우가 있어 개선점으로 지적되고 있다.

예를 들어 1000건의 청구 중 2건의 오류가 발견될 경우 곧바로 수정 또는 정정하지 않으면 나머지 998건의 급여정산이 안된다는 것이다.

A약사는 "문제는 청구 오류 사유를 모르거나 이해하지 못했을 경우인데, 접수 자체가 안되면 다른 청구 건까지 밀리고 결과적으로 급여정산을 받지 못하기도 한다"고 지적했다.