[데일리팜=황병우 기자] 경제성평가 생략 유예제도를 도입하겠다는 정부의 의지는 확고하다. 제도의 필요성을 인정하고 있지만 생략이 아닌 유예라는 점을 명확히 하고 사후관리를 강화하겠다는 입장이다.

반면 제약사는 희귀질환 치료제 접근성 강화라는 본연의 취지와 달리 등재 입구 축소에 대한 우려를 제기하고 있다. 현 제도의 기준에서도 여전히 문턱을 넘지 못하는 치료제가 있다는 지적이다.

정부도 경제성평가 생략 하나만 바라보고 제도를 수정하기는 어렵다는 것에는 공감하고 있다. 맞물려 있는 급여 등재 시스템이 많은 상황에서 대대적인 개선보다는 불확실성을 줄이는 사후관리에 좀더 집중될 것이란 예측도 나오고 있다.

핵심은 사후관리를 위한 평가도구로 유력한 실제사용데이터(RWD, Real World Data)에 기반한 실제임상근거(RWE. Real World Evidence)다.

RWD를 어떻게 활용할 것인지에 대해서는 다양한 의견이 있는 상황. 결국 어떤 기준에 어떻게 활용할 것인지 '디테일'이 중요할 것으로 보인다.

경평생략 개선 방향 축소 아닌 관리…평가도구 'RWE' 부상

'의약품 경제성평가 자료 제출 생략 제도 개선방안 마련 연구'에서는 경제성평가 생략제도(이하 경평생략)를 경평유예 제도로 전환하고 기준에 등재 전과 후에 경제성을 입증하는 것을 기본 방향으로 제시했다.

기존 경평생략 영역 중 일부를 등재할 때 경제성 입증이 필요한 영역으로 전환하고, 미충족 의료 해소 등 특별한 고려가 필요한 때에만 사후 경제성 입증 허용으로 설정하겠다는 복안이다.

결론적으로 임상적 필요도 및 중증도 요건의 개선과 환자 수에 관한 내용을 재정비하는 방향이다. 이를 통해 경평생략을 일부 축소하고 등재된 치료제의 사후관리 강화를 목표로 한다.

다만 건강보험심사평가원은 제도 개선의 필요성과 별개로 급여 등재의 문을 좁히지 않겠다는 기조를 가지고 있다.


이를 고려하면 제도의 축소보다는 이미 경제성평가의 어려움이 인정된 치료제를 등재 이후 어떻게 평가할 것인지가 향후 개선 방향이 핵심이 될 것으로 보인다.

현재로서는 RWE와 진행 중인 임상시험을 동시에 고려하는 방식의 재평가가 이뤄질 것으로 예상된다.

보고서 설문조사에서 정부, 제약업계, 학계 등 전문가들은 RWE와 진행 중인 임상시험을 사후평가의 자료원으로 꼽았다.

RWE를 단독으로 고려하는 것은 5%에 불과했으며 RWE와 임상시험을 동시에 고려해야 한다는 의견은 91%에 달했다. 이중 RWE와 임상시험 중 어떤 자료를 더 우위에 둘 것인지는 각각 26%, 39%로 갈렸다.

희귀질환치료제 특성상 단일군(Single-Arm) 임상이거나 임상 2상 결과를 바탕으로 제한적 허가를 받는 경우가 많다. 이후 임상 3상 등 후속 임상이 진행된다는 점을 고려했을 때 정부와 제약업계의 논의는 RWE가 핵심이 될 것으로 보인다.

희귀질환치료제 불확실성 RWE가 없앨까?…학계 "충분히 가능"

학계에서는 심평원이 경평생략 개선에 RWE를 활용하는 것에 대해서는 충분히 가능하다는 시각이다.

익명을 요구한 RWD 전문가인 A 약대 교수는 "경평생략 치료제의 불확실성을 없애기 위해서 최선의 근거로 무엇을 활용할 것인지라고 고민했을 때 RWE는 당연히 포함될 수 있다"며 "치료제의 접근성을 높이기 위해 경평이 생략됐다 하더라고 제약사는 근거를 쌓아야 하고 여러 방법 중 RWE도 활용할 수 있다"고 설명했다.

과거 솔리리스가 글로벌 레지스트리를 통해 근거를 만들어 제출하고 급여조건을 없애는 데 활용한 사례가 있듯이 심평원도 자료를 요구하고 사후평가에 활용하고 있다는 것.


다만 그는 세부적으로 들어가면 여러 쟁점이 존재할 수 있다고 강조했다. 대표적으로 어떤 데이터를 활용할 것인지에 대한 부분이다.

이와 관련해 제약업계는 심평원이 한국인만을 대상으로 한 RWE 데이터를 요구하는 것과 결국 그 자료가 급여기준을 축소하거나 약가를 인하하는데 사용될 것이라는 점에서 우려를 가지고 있다.

희귀질환 치료제는 근본적으로 RCT가 불가능하고, 외국에서도 RCT 수행 계획이 없는 경우가 많기 때문이다. 국내 환자를 대상으로 효과자료를 수집한다면 임상시험 프로토콜을 만들고, 모니터링하고 자료를 모으는 문제 등이 있고, 이에 대한 모든 과정과 예산승인을 위해 본사와 논의 해야하는 어려움도 존재한다.

결국 환자가 몇 안되는 희귀질환에 수십억 임상연구비를 지출해야 하고, 결국 약가인하로 귀결된다면 결국 한국은 글로벌 론칭 우선 순위에서 밀리지 않겠냐는 얘기다.

가령 식품의약품안전처가 첨단바이오의약품의 허가 시 최초에는 한국인 데이터를 내지 않고 허가받았지만, 장기추적 시에는 한국인 데이터를 요구하는 것처럼 심평원에서도 비슷한 상황이 발생할 수 있다는 게 A 교수의 시각이다.

경제성평가 전문가인 B 약대 교수는 "경평생략 치료제의 특성을 봤을 때 한국인 데이터를 별도로 뽑아 작은 환자 집단에 대해 분석하는 게 통계적인 검증력 등의 측면에서 의미 없을 때가 많다. 결국 글로벌 RWE 데이터를 활용하는 것에 대한 인정이 필요할 것으로 본다"고 말했다.

이에 대해 심평원 관계자는 "한국인에게 사용한 데이터를 확인하면 제일 좋겠지만 처음 시작하는 상황에서 무리하게 진행하기는 어렵다는 것을 인지하고 있다"며 "더 좋은 근거인 RCT가 있고, RWE 활용에 대한 방향성은 맞다. 그러나 글로벌데이터를 활용 등 탄력적이고 단계적으로 접근할 생각이다"고 전했다.

심평원 RWE 활용 숙제 결국은 '디테일'

특히 전문가들은 경평생략의 사후평가에 RWE를 활용한다면 재평가 기간을 '치료제' 단위로 조율할 필요가 있다고 조언했다. RWE 제출 기간을 일괄적으로 적용하기보다 제품 특성에 맞출 필요가 있다는 의미다.

A 교수는 "치료제가 실제 현장에서 처방되고 등록되어 데이터가 쌓이고 분석해 의미있는 결과보고서를 제출하기에는 3년도 빠듯할 것으로 본다"며 "회사가 언제까지 근거를 내겠다는 기간과 글로벌과 국내 자료 중 무엇을 분석할지 제출하고, 이를 심평원이 합리적이라고 받아들이면 서로 협의해 결정하는 방식으로 바뀌어야 한다는 생각이다"고 강조했다.

이 과정에서 자료 제출 기간을 제약사에게 열어주는 것이 부담스럽다면 매년 간단한 연례 보고를 받는 등의 장치를 둘 수 있는 만큼 기간을 규정하지 않은 게 합리적이라는 의견이다.


또 RWE 제출과 관련해 다른 고민은 심평원 데이터를 활용할 수 있을지다. 후향적 데이터의 특성상 레지스트리를 어떻게 마련할 것인지가 중요하기 때문이다.

B 교수는 "실무적으로 해결해야 할 부분이지만 심평원이 RWE를 업무에 완전히 반영하고자 한다면 공공적으로 협의해 데이터 접근을 열어주는 게 맞다는 생각"이라며 "RWE 중에 후향적 데이터를 못 쓰면 결국 병원별로 자료를 모아야 하고 레지스트리를 자발적으로 구축해야 하는데 그것이 또 다른 옥상옥을 일으킬 수 있다"고 밝혔다.

결국 경평생략 개선에 RWE를 접목하기 위해서는 디테일한 제도 설계가 필요하다는 시각이다. 해외에서는 RWE 자료를 좀더 다양하게 활용하고 있다. 예를 들어 영국 NICE의 RWE 가이드라인에서는 이상반응 등 환자안전성 자료나 임상현장에서의 효과 뿐만 아니라 질병의 경제적 부담 추정, 바이오마커와 같은 검사결과의 정확도 추정, 치료에 결정을 미치는 요인 측정 등 다양하게 사용하고 있다.

아울러 경제성평가 등 가격결정에 직접 사용하기 보다는 환자시작 특성, 사건발생률, 진료 특성, 건강상태간 전이확률, 자원사용 및 비용 등 모형의 가정에 불확실성을 줄이는 용도로 권고되고 있다.

다만 이를 위해서는 RWE를 만들어 낼 수 있는 지원과 제도적 장치 그리고 제약사의 노력까지 쌍방의 노력이 동반되어야 한다는 시각 역시 저변에 깔려있다.

또 분절되지 않고 얽혀있는 급여 등재 제도 특성상 하나의 개선안으로 실타래를 풀어낼 수 있을지에 대한 의문점도 존재한다. 장기적 방향성에 대한 고민이 논의의 숙제가 될 것으로 보인다.