[데일리팜=정새임 기자] 3세대 ALK 표적항암제 '로비큐아(성분명 롤라티닙)'가 본격적인 시장 진출을 눈앞에 두며 ALK 양성 비소세포폐암 시장이 새로운 변화를 보일 전망이다. 2세대-3세대 순차 치료가 자리 잡으면서 기존 1세대 자리를 차지하기 위한 2세대 약제의 경쟁이 치열할 것으로 예측된다.

15일 제약업계에 따르면 화이자는 지난 4월 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회에서 급여 적정성을 인정받은 후 국민건강보험공단과 약가 협상을 진행 중이다. 협상은 막바지에 다다른 것으로 알려졌다.

로비큐아 급여 신청에서 논란이 됐던 부분은 2세대 알룬브릭을 1차로 쓴 후 2차로 로비큐아를 써도 급여를 적용받을 수 있느냐는 점이었다. 로비큐아 임상 당시 알룬브릭은 허가를 받지 않았기 때문에 1차로 1세대와 2세대 '알렉티닙' 또는 '세리티닙'으로 치료 받은 환자들만 대상으로 임상을 진행했다. 이 때문에 로비큐아 국내 허가사항에도 알룬브릭으로 치료받은 환자들은 1차 치료 대상군에 명시되지 않았다.

허가사항대로 급여 기준이 설정된다면 현재 1차 치료제로 알룬브릭을 쓰고 있는 환자들은 2차 치료 시 로비큐아를 급여로 쓸 수 없는 상황이 발생하게 된다. 심평원은 학회 의견 등을 검토 후 허가 외 사항으로 알룬브릭을 포함시켜 로비큐아의 2차 치료 급여를 인정했다.


로비큐아가 공단과 약가 협상을 타결하면 ALK 양성 비소세포폐암에서 2세대-3세대로 이어지는 순차 치료가 완성된다. 이미 이 시장은 1세대에서 2세대로의 세대 교체가 활발히 이뤄지고 있다. 의약품 시장조사기관 아이큐비아에 따르면 지난해 전체 ALK 표적항암제 시장에서 2세대인 알레센자와 알룬브릭이 차지하는 비중은 75%에 달했다. 2017년에는 1세대 잴코리가 86%를 차지했는데 4년 만에 시장이 급변했다.

지금까지 문제는 2세대에 반응이 없거나 내성이 발생한 환자들이 쓸 후속 약제가 없다는 점이었다. 3세대가 급여권에 안착하면 2세대를 1차 치료제로 쓰는 것에 대한 부담을 덜 수 있어 2세대의 비중은 더욱 커질 것으로 전망된다.

의료진 입장에서도 항암화학요법을 대체할 3세대 로비큐아의 등장은 반가운 소식이다. 안명주 삼성서울병원 종양내과 교수는 데일리팜과 만남에서 "2세대가 1세대보다 우수한 ALK 억제 능력과 뇌 침투 효과를 보여줬지만 내성이 생긴 환자들에게 쓸 약제가 없어 항암화학요법을 써야 했다. 이때 개발된 것이 3세대 로라티닙"이라며 "로비큐아는 2세대보다 ALK 유전자를 더 강력히 저해하며 뇌 전이 환자에서도 더 높은 효과를 보이는 것이 특징"이라고 설명했다.

특히 2세대 치료로 가장 많이 발생하는 변이에 로비큐아가 효과적이다. 안 교수는 "2세대 내성 변이 중 G1252R에 로비큐아는 특이적으로 효과를 발휘한다"며 "내성 변이에 대한 효능을 유지하면서 혈액뇌장벽(BBB)을 통과하도록 개발된 약"이라고 덧붙였다.

물론 뇌전이 환자에서 높은 효과에 따른 부작용도 있다. 안 교수는 "뇌로 약물이 잘 침투하다 보니 인지능력이 다소 떨어지거나 우울증 등 신경학적 부작용이 나타날 수 있다. 다만 3등급 이상의 심각한 신경학적 부작용을 겪는 비율은 약 1% 정도다"라며 "이 외 2세대에서는 보이지 않던 특이 부작용으로는 중성지방 수치 증가가 있다. 약을 먹어야 할 정도의 3등급 환자들이 10% 정도 되는데 이 경우 스타틴 약제를 쓰면 증상이 잘 조절되는 편"이라고 했다.

이제 ALK 변이 비소세포폐암 시장은 2세대 알룬브릭과 알레센자의 점유율 경쟁, 그리고 로비큐아의 1차 영역 확대로 펼쳐질 전망이다. 2세대끼리 경쟁은 먼저 허가를 받은 알레센자가 우위를 점하고 있다. 하지만 알룬브릭도 급여에 속도를 내며 빠르게 알레센자를 쫓고 있다. 안 교수는 향후 의료진의 경험과 선호도에 2세대 약제의 선택이 좌우될 것이라 봤다. 로비큐아의 급여 기준에 알룬브릭도 포함되면서 두 약제가 동일 선상에서 경쟁할 수 있게 됐기 때문이다.

안 교수는 "알레센자나 알룬브릭은 내성이 생기는 기전이 비슷해 해외뿐 아니라 국내에서도 두 약제를 거의 동격으로 보기 때문에 알룬브릭 후 로비큐아를 쓰면 안 되는 이유가 없다"라며 "알룬브릭과 알레센자는 비슷한 약제인데 부작용과 투여 용량에서 약간의 차이를 보인다. 알레센자는 하루에 600mg을 두 번 복용해야 하는 부담이 있다. 알룬브릭은 하루 한 번 복용하지만 드물게 폐렴이 발생할 수 있다. 결국 부작용, 투여용량에 대한 의료진의 선호도와 약제 사용 경험이 선택을 좌우하게 될 것"이라고 내다봤다.

반면 로비큐아의 1차 치료 진입은 시기상조라는 생각이다. 1차 치료에서 로비큐아의 유효성 데이터를 좀 더 지켜볼 필요가 있다는 점에서다.

그는 "로비큐아는 미국에서 1차 치료제로 적응증을 확대했는데 아직 데이터 성숙이 더 필요한 단계"라며 "이미 2세대 약제들의 치료 효과도 좋은 편이고 뇌전이 환자에도 효과를 보이고 있어 무리하게 3세대를 1차에 권할 필요는 없을 것"이라고 전했다.