[데일리팜=정새임 기자] '엑스탄디(엔잘루타마이드)'는 치료 옵션이 부족한 전립선암에서 적응증을 확대하며 지난해 처음으로 블록버스터 반열에 올랐다. 경쟁약물보다 첫 허가는 늦었지만, 꾸준한 영역 확대로 전립선암에서 전이성과 비전이성을 모두 아우르는 유일한 단일 약제로 등극했다.

엑스탄디는 남성호르몬인 안드로겐 수용체(AR) 결합과 신호전달을 억제함으로써 암세포 증식을 막는다. 국내 허가는 2013년 6월로 경쟁 약물인 '자이티가(얀센)'나 '제브타나(사노피)'보다 늦었지만, 첫 급여 등재는 가장 빨랐다. 엑스탄디는 위험분담계약제(RSA) 환급형으로 2014년 11월로 급여 목록에 올랐다.

엑스탄디는 타 약물이 등재 과정을 거치는 약 3년 6개월간 전이성 거세저항성 전립선암 2차 치료제로 시장을 선점했다. 실제 홀로 급여가 적용되던 2015~2017년 엑스탄디는 아이큐비아 기준 100억~200억원 연매출을 올린 반면, 자이티가는 10억원 초반에 그쳤으며 제브타나는 4~5억원 수준에 불과했다.

엑스탄디의 가능성을 알아본 다국적 제약사 화이자는 원개발사인 메디베이션을 인수합병(M&A)하며 엑스탄디를 포트폴리오에 포함시켰다. 한국에서는 기존 메디베이션과 판권 계약을 맺었던 아스텔라스가 계속 공급하고 있으며, 미국에서는 화이자와 아스텔라스가 함께 유통한다.

◆전이 관계없이 모든 거세저항성 망라…블록버스터 약제 18위 등극

엑스탄디는 초기 전이성 거세저항성 전립선암 2차에서 1차 치료요법, 비전이성 거세저항성, 전이성 호르몬 반응성(거세 민감성)으로 적응증을 차근차근 넓혔다. 단일제로는 유일하게 전이성과 비전이성, 거세저항성과 민감성 전 영역을 커버한다.

미국종합암네트워크(NCCN)도 엑스탄디를 전이성 거세저항성 전립선암에서 1차 치료제로, 전이성 호르몬 반응성 전립선암 치료제로 우선 권고(카테고리1)하면서 엑스탄디는 명실상부한 대표 전립선암 치료제로 자리매김 했다.


국내 매출 추이(아이큐비아 기준)를 살펴보면, 엑스탄디는 2014년 11월 첫 급여 적용 이후 2015년 139억에서 2016년 188억원, 2017년 200억원, 2018년 238억원으로 꾸준히 상승하며 전립선암 신약 중 가장 많은 매출을 올리고 있다. 2019년 230억원으로 잠시 주춤했지만 지난해 반등에 성공, 300억원에 육박했다.

글로벌에서도 엑스탄디는 타 약물을 제치고 승승장구하며 지난해 처음으로 20대 블록버스터 약물 순위에 올랐다. 지난해 엑스탄디 글로벌 매출은 43억9000만 달러(약 5조1868억원)로 전 세계에서 18번째로 가장 많이 팔린 의약품이 됐다.


나아가 아스텔라스는 향후 5년간 엑스탄디 매출을 최대로 끌어올리겠다는 포부를 밝혔다. 지난 5월 열린 새 전략 계획에서 아스텔라스는 2025 회계연도(2026년 3월)까지 엑스탄디가 최대 6000억~7000억엔(약 6조2050억~7조2393억원)에 달할 것으로 예상했다. 아스텔라스는 내년 고위험 비전이성 호르몬 반응성 전립선암으로도 적응증을 확장할 계획이다.

◆후속 신약 등장과 자이티가 '뒷심'…PARP억제제로 치료 전략 세분화

전립선암 치료제 시장은 점점 격화일로를 걷고 있다. '얼리다(얀센)', '뉴베카(바이엘)' 등 신약이 계속 등장하고 있는데다 '린파자(아스트라제네카)' 등 BRCA 변이를 표적하는 PARP 억제제도 전립선암으로 영역을 넓히고 있기 때문이다.

얼리다는 전이성 호르몬 반응성과 고위험 비전이성 거세저항성(미국), 뉴베카는 고위험 비전이성 거세저항성에서 각각 적응증을 갖고 있다.


최근에는 PARP 억제제가 전립선암에 승인되면서 BRCA1/2를 비롯한 DNA 손상 반응(DDR)이 있는 거세저항성 환자에서 쓸 수 있는 새로운 치료 전략으로 자리잡고 있다. 특히 린파자는 자이티가와의 병용요법으로도 1차 평가지표인 방사선학적 무진행생존기간을 충족해 더욱 강력한 조합으로 떠올랐다. 린파자+자이티가 요법은 유전자 변이와 관계없이 전이성 거세저항성 1차 치료제를 타깃한다.

국내에서 엑스탄디가 전이성 거세저항성 다음으로 수요가 높은 전이성 호르몬 반응성에서 뒤처진 점도 매출 확대에서 아쉬운 대목이다. 자이티가가 2018년 6월 해당 적응증을 추가하고, 후속 제품인 얼리다도 지난해 말 승인됐지만, 엑스탄디는 올해 9월에서야 해당 적응증을 받았다.

엑스탄디가 2019년 5월 전이성 거세저항성 전립선암 1차 치료제로 급여를 넓힌 이후 더 이상 진전이 없는 반면, 자이티가는 뒷심을 발휘해 올해 4월 전이성 호르몬 반응성 전립선암 중 고위험군에 선별적으로 급여를 받게 됐다.

고위험군으로 한정된 자이티가와 달리 엑스탄디는 고위험군뿐 아니라 저위험군까지 쓸 수 있도록 적응증을 받았지만, 당장 처방에 유리한 쪽은 자이티가가 됐다. 실제 급여 확대 이후 자이티가의 분기 매출은 20억원대에서 약 40억원으로 훌쩍 뛰었다.

이에 아스텔라스는 전이성 호르몬 반응성에서 모든 환자군을 대상으로 엑스탄디 급여 확대와 적응증 추가로 활로를 모색하고 있다. 더불어 화이자 PARP 억제제 '탈제나'와의 병용 임상으로 새로운 치료 전략을 꾀하는 중이다.해당 임상은 3년 뒤 종료될 예정이다.

아스텔라스 측은 "남성암 중 발생률 4위인 전립선암이 매년 증가 추세인 상황에서 엑스탄디를 경쟁력있는 가격으로 제공하고 있어 지속적으로 성장하리라 예측한다"며 "국내 상황에 따라 적응증 추가를 고려하고 있으며, 위험도에 상관없이 전이성 호르몬 반응성 치료에 대한 급여 확대 신청을 진행 중"이라고 전했다.