"신뢰입증된 RCT 보완 수단으로 제한적 대체가 적절" 의견도

[데일리팜=김정주 기자] 매우 비싸면서도 획기적인 신약들의 환자 접근성을 높이는, 다시 말해 급여진입을 더 매끄럽고 속도감 있게 하기 위한 고민은 정부 보험당국과 민간의 과제다. 정부와 국회, 의약계는 '허가-급여연계제도'나 '선등재 후평가' 등 관련제도 활성화를 계속 고민하고 있지만 초고가약제들의 등장은 근거중심적인 우리 보험체계가 감당할 수 없는 수준이기 때문이다.

실제임상자료(RWD)와 이를 근거(RWE)로 가공하는 작업, 그 결과물을 정책에 반영해 접근 후의 평가 영역을 보다 체계화 하려는 움직임과 논의는 그래서 중요하다. 그러나 자칫 이 기전이 활발하게 활용될 때 RCT가 있는 현 체계에서 또 다른 가혹한 규제로 활용되거나 전체 신약 등약에 영향을 미치는 부분에 대한 우려를 불식하고, 민간의료기관 일색인 국내 임상 현장에서 세부 기준을 표준화하는 등 앞으로 마련해야 할 제반과제가 많다.

4일 낮 심평원 주최로 열린 '의약품 급여관리를 위한 실제임상자료(RWD) 수집체계 구축방안' 혁신연구 심포지엄에 참여한 여러 패널들은 'RWD를 활용한 의약품 등 국내 급여관리 계획'을 주제로 이 같은 화두에 대해 토론했다.


세부 기준과 표준화, 지침 등 현장 실무 차원에서 잣대 선마련돼야

킴리아와 같이 초고가 약제의 등장은 앞으로의 신약개발과 보험 등재 약제 트렌드 방향을 예측 가능하게 한다. 때문에 제2, 제3, 제4의 약제들이 줄줄이 급여에 도전했을 때 환자 접근성과 보장성강화를 위해 RWD와 RWE는 사후평가에서 중요한 활용 수단이 될 것이 분명하다.

이 당위성을 전제로 패널들은 현재 민간 의료기관들의 각기 다른 의무기록과 현장 수준의 질적 표준화와 자료 수집 등 세부적인 실무기준이 만들어져야 한다고 입을 모은다.

방영주 서울대 명예교수(방앤옥컨설팅 대표)는 킴리아 사례를 예로 들며 "킴리아는 임상 환자 1000명을 모집할 때까지 기다릴 수 없는 약제다. 약제마다 임상 특성과 모집 한계가 다르기 때문에 샘플 사이즈 설정기준을 마련해야 한다"며 "CAR-T 치료제의 경우 치료 성적을 낼 때 약 뿐만 아니라 엄청난 '서포티브 케어(지지적 치료)'가 담보돼야 하기 때문에 병원 여건, 의무기록 표준화 등 보험당국의 장기적 질 향상과 표준화 노력이 필요하다"고 제언했다.

박종헌 건보공단 빅데이터운영실장 또한 실무 기준에 대한 설정 중요성에 대해 사례를 통해 언급했다. 공단이 과거 면역항암제 사후평가 연구를 진행할 때 건보-임상 자료를 연계하는 방법으로 연구를 진행했는데, 병원마다 자료제공 방식과 의사가 모두 제각각이었던 사례다.

박 실장은 "법은 충분히 마련돼 있다. 다만 RWD와 RWE의 중요성에 대한 충분한 공감대 형성이 필요하다는 생각"이라며 "관련 지침이 만들어지지 않았기 때문에 표준화를 마련하는 등의 미시적인 연계방법과 실무적 논의가 필요하다"고 강조했다.

한은아 연대약대 교수는 거시적으로 정책 제언했다. 한 교수는 크게 RWE의 품질과 정책, 데이터 접근에 대해 사전에 담보할 문제에 대해 얘기했다. 현재 국내에서 적용 중인 RCT의 높은 질만큼 끌어올려 활용할 수 있어야 한다는 전제다. 특히 그는 데이터 접근과 관련해 국가 주도형 데이터 포털로 활용할 경우 공급 자체가 민간 병원 위주로 돼 있는 우리나라 상황을 감안해야 하며, 민간 영역에서 만들 수 없는 영역과 연계 활용 등 방향성에 대해서도 강조했다.

"RCT에 이어 또 다른 규제, 제한적으로 써야" vs "급여진입 유연성 확보될 수도"

RWD와 RWE를 바라보는 산업계와 정부의 입장은 꽤 달랐다.

RCT가 있는 상황에서 이 허들을 넘은 획기적 신약이 급여 진입 이후에도 RWD의 근거생산으로 재평가를 받아야 하는 것과 RCT만큼 신뢰할 수 있는 질을 담보할 수 있냐에 대한 의문으로 말미암아 또 다른 규제가 된다는 시각, 그리고 불확실성이 큰 초고가 약제 사후평가에 반드시 필요하기 때문에 이것이 장기적으로는 급여진입 단계에서 허들 장벽을 더 유연하게 만들어줄 수 있는 계기가 될 수 있다는 당위적 시각이 그것이다.

먼저 김준수 KRPIA 정책위원장은 영국 나이스도 RCT를 선호하며 RWD를 제한적으로 사용하고 있다는 사례를 언급하며 "항암제나 희귀질환 치료제와 같이 비용효과성 측면에서 불확실성이 클 때 추가자료가 요구될 경우 RWD를 제한적으로 활용해야 한다"고 주장했다.

김 위원장은 또한 "RWE를 급여재평가 수단으로 사용하는 사례는 많지 않다. 매우 조심스러운 것"이라며 "RCT는 중간변수에 대해 사전차단을 조건으로 설계됐기 때문에 약물의 효과를 제대로 보는데 RWE는 일상의 데이터를 기반으로 하기 때문에 양은 많지만 다양한 환경 조건과 영향적 변수가 있어서 신뢰도 측면에서 높다고 할 수 없고 근거 수준도 낮은 편"이라고 강조했다.

세계적으로 RCT가 부재하거나 희귀질환 치료제처럼 임상 데이터가 부족할 때 RWE를 활용하는 게 공통적이라는 얘기다.

그는 "RWE 수집 분석에 여러 한계가 존재하기 때문에 이를 배제할 수 있는 자료를 만드는 게 선행돼야 한다"며 "이 데이터를 정책에 반영하려면 이러한 위험요소를 불식시킬 수 있어야 한다"며 단계적 접근 등 신중론을 펼쳤다.

반면 이은영 환자단체연합회 이사는 "RCT는 자료로 허가와 등재를 할 수 있도록 설계돼 있지만 막상 임상 현장에서 약을 사용하면 설계와 임상 결과가 맞지 않는 경우가 발생해 RWE가 대두된 것으로 알고 있다"며 "환자의 접근성과 안전사용을 위한 것이라면 급여를 빠르게 진행시키고 불확실성에 대한 담보를 (RWE로) 만들어 가면 된다"고 말했다.

정부는 이에 더해 적용 당위성에 대해 강조했다. 고가약제를 급여로 진입시킨 정부는 사후에 적정한 가치가 있었는지, 비용이 타당했는지 돌아볼 필요가 있다는 것이다.

최경호 복지부 보험약제과 사무관은 "엄청난 고가의 약제들이 나오고 있는 상황에서 RCT가 적정하게 나왔다고 하더라도 의문을 가질만한 내용을 포함하고 있다면 RWE는 필요하다고 본다"며 "킴리아처럼 초고가약제를 등재할 때 실제로 약제를 사용해 효과를 본 기간과 적응증별 다른 효과에 대해 (임상 현장 결과를) 충분히 들여다볼 수 있는 평가를 해봐야 한다"고 강조했다.

덧붙여 최 사무관은 이 기전이 차후 충분한 가치 기전으로 안착돼 활용된다면 평가방식의 유연성을 견인할 수 있다는 말도 언급했다. 이는 즉, 선등재후평가 방식에서 급여진입 장벽이 유연해질 수 있다는 것을 의미한다.

그는 "이 제도가 안착되고 (노하우가) 축적된다면 급여평가 방식에 있어서 첫 관문이 훨씬 유연한 모양새를 가질 수 있지 않을까 생각한다"고 말했다.