[데일리팜=강혜경 기자] 지난달 30일부로 변경된 당뇨소모성재료 등 요양비 청구방식으로 인해 약국의 혼란이 야기되고 있습니다.

건당 10초면 되던 당뇨소모성재료 요양비 청구를 스캔과 서류 첨부 등을 거쳐 '10분'이 걸리도록 불편해 진 게 사실입니다. 그렇다면 왜 이같은 문제가 생겼을까요?

국민건강보험법 및 동법 시행규칙 개정에 따라 6월 30일부터 약국 및 의료기기판매업소의 요양비 전산청구가 일원화됨에 따라 보험공단 요양기관정보마당 내 '요양비 전산청구시스템'이 개편·구축됐기 때문입니다.

이번 개편의 골자는 전산청구 가능 기관이 확대된 것인데요, 약국 이외 의료기기 판매업소가 추가됨에 따른 것입니다.

처음에는 의료기기업소에서만 당뇨소모성재료 등의 구입이 가능했습니다. 약사회 등이 약국에서도 이를 취급할 수 있도록 해달라고 수년간 요구했고, 약국에서는 2015년부터 현재와 같이 수급자 등의 위임을 받아 웹EDI를 통한 당뇨병 소모성재료 요양비 청구가 진행돼 왔던 부분입니다.

약국의 EDI청구가 가능해 지면서 처방전을 가진 환자들이 약국에서 원스톱으로 스트립, 니들 등을 구입할 수 있게 되면서 전체 시장에서 약국이 차지하는 비중이 50%정도로 커졌습니다.


하지만 약국을 제외한 일반 판매·임대업소는 청구권이 없기 때문에 약국과 같이 전산 청구권을 달라는 요구가 제기됐고, 올해 6월 30일부로 전산청구 가능 기관을 '의료기기 판매업소'까지 추가하게 된 것입니다.

즉 가입자나 피부양자의 위임을 받은 준요양기관이 공단에 요양비 지급을 직접 청구할 수 있는 근거가 신설된 겁니다. 사실상 그간 명확치 않았던 약국의 전산청구 근거까지 마련되게 된 것입니다.

◆'사전승인'에 첫 단추부터 '첩첩산중'= 현재 2만3000여개 약국 가운데 대행청구를 하는 약국은 1만2000여개로 전체의 절반이 넘습니다. 특히 대형병원 문전약국들의 경우 대행청구를 해주는 곳들이 상당수지요.

가장 논란이 된 부분이 사전승인입니다. 약국에서 환자 또는 환자가족의 위임을 받아 보험공단에 위임장을 팩스 또는 우편, 방문 제출하고 위임정보가 보험공단 전산에 입력된 이후 전산청구를 진행할 수 있는 부분입니다.

때문에 원칙은 위임인(환자 또는 법정대리인, 가족)이 요양비 지급 청구 위임장과 위임하는 사람의 신분증 사본 1부, 위임 받는 준요양기관 대표자 신분증 사본 또는 사업자등록증 사본 1부를 가지고 직접 공단지사에 제출해야 합니다.

하지만 약국에서 해당 서류들을 받아 서류승인을 대행해 주게 되는데, 핸드폰만으로도 결제가 가능한 시대에 신분증을 가지고 다니거나 요양비를 지급받을 계좌번호를 외우지 못하는 환자들이 대부분이지요.

또 공단지사의 승인이 날 때까지 30분이고 3시간이고 하염없이 기다려야 하는 것도 문제지요.

공단 담당 직원이 실시간으로 승인을 하는 것도 아니고 승인이 날 때까지 환자를 약국에 묶어두는 게 현실적으로 불가하다는 지적입니다. EDI 청구에 사전 승인을 도입하는 건 결국 전자청구의 의미를 퇴색하는 걸 수밖에 없다는 게 핵심이죠.

◆1건 청구하려면 스캔만 2번…'절대 시간' 필요= 우선 기존 약국에서 받은 위임장은 사용할 수 없습니다. 간이로 만들어 사용하던 위임장이 아닌 법적 양식에 맞춰 위임장을 새로 받고 사전등록을 해야 합니다.


청구는 환자가 직접 보험공단에 청구하는 '직접 청구'는 기존과 동일하고, 대행 전산청구 방법은 크게 2가지로 나뉩니다.

환자에게 판매비용 전액을 수납케 하고 환자가 90% 지원금을 보험공단으로 지급받는 방식.

환자에게 판매금액 중 환자부담금 10%를 수납케 하고 약국이 90% 지원금을 보험공단으로 지급받는 방식.


전자의 경우 약국이 ▲당뇨병 소모성재료 처방전 ▲전액에 대한 신용카드매출전표 또는 현금영수증을 파일로 첨부해야 합니다.

후자의 경우에는 ▲당뇨병 소모성재료 처방전 ▲환자부담금 10%에 대한 신용카드 매출전표 또는 현금영수증 ▲공단부담금 90%에 대한 환자명의의 전자세금계산서를 첨부해 청구해야 합니다.

결국에는 청구를 위해 최소 2차례 이상 스캔을 하거나, 핸드폰 등으로 사진을 찍어 이미지 파일로 업로드 해야 하기 때문에 청구를 위한 절대적인 시간이 길어진 것도 사실입니다.

물론 약국은 보관 의무가 있던 위임장과 당뇨병소모성재료 처방전, 영수증 등 서류에 대해 전산청구시스템에 해당 서류를 첨부해 급여를 신청하는 경우 증빙서류를 국민건강보험공단에 제출한 것으로 간주해 별도로 서류를 보관하지 않아도 되는 부분은 있습니다.

다만 공단지사 측 역시 EDI로 한 눈에 보던 내역을 일일이 jpeg 등 이미지 파일을 열어 확인해야 하다 보니 품이 많이 든다고 말합니다.

약국도 불편해지고, 공단지사도 불편해진 요양비 청구는 누굴 위한 개선일까요?

◆입법예고 때도 없던 '사전승인'…건보공단, 대책 마련할까?= "대체 약사회는 뭐하고 있었나" 약국들이 지적하는 부분입니다. 하지만 '사전승인'은 입법예고에도 없던 내용이었습니다.

'법제화가 되면 행정적으로 간소화될 것'이라던 설명과 달리, 입법예고에도 없던 사전승인이 최종 시행규칙에 포함돼 시행 당일 약사회로 지침이 전달된 것입니다. 이 부분에 대해 약사회도 공단과 복지부 등에 문제를 제기하고 있고, 이번 주 중 회의도 진행한다는 방침입니다.

대행청구를 포기하는 약국도 속출하고 있는 상황에서, 약사회는 우선 환자가 100% 부담하고 환자에게 90%가 환급되는 방식을 사용할 것을 권고하고 있습니다.

환자가 10%만 부담하고 약국이 90%를 받는 방법을 선택했다가, 혹여 서류 등이 빠질 경우 최악의 경우 약국은 공단지원금을 받지 못하는 경우도 발생할 수 있기 때문에 환자가 100% 결제를 하고 90%를 받는 방식을 우선 사용하라는 겁니다. 다만 10%(1만원)만 내던 환자들에게 100%(10만원)를 내라고 할 경우 시비가 있을 수는 있습니다.

결국 공단은 환자들이 당뇨소모성재료나 산호호흡기 등 16종의 의료기기를 실제로 얼마나, 몇 개를 구입했는지 세부 내역까지 확인하겠다는 겁니다.

약사회는 청구서로 이같은 증빙이 충분히 가능하다는 입장입니다. 때문에 약사회는 사전승인을 거치지 않고 금연처방전과 같이 환자 등록번호를 조회하면 관련 정보를 끌어올 수 있는 방향으로의 수정을 제안한다는 계획입니다. 또 가급적 스캔 등 과정을 간소화해 청구를 하면 내역이 세금계산서로 발행될 수 있는 등 시스템 구축도 건의할 방침입니다.

환자의 불편이 줄고, 약국이나 의료기기업소의 행정부담 역시 간소화되며, 투명한 청구가 이뤄질 수 있도록 하는 제도 개선이 시급해 보입니다.