◆방송 : 안기자의 바이오톡
◆기획 · 진행 : 안경진 기자
◆촬영 · 편집 : 이현수 기자
◆출연: 연세암병원 폐암센터 김혜련·홍민희 교수

안경진: 안녕하세요. 데일리팜 안경진 기자입니다. 지난 시간에 이어 폐암 전문가를 모시고 미국임상종양학회(ASCO 2021) 연례학술대회 핵심 연구를 짚어보는 시간을 갖겠습니다. 지난 시간에 이어 연세암병원 폐암센터 홍민희, 김혜련 교수님 함께 하고 계십니다.

김혜련·홍민희: 안녕하세요, 반갑습니다.

안경진: 혹시라도 ‘ASCO 2021 전문가 리뷰’ 1편 영상을 아직 못 보셨다면 함께 시청해주시길 추천드릴께요. 1편 영상에서도 언급됐던 것처럼 EGFR(상피세포성장인자수용체) 관련 돌연변이를 동반한 폐암을 타깃하는 표적항암제 데이터들이 이번 ASCO에서 많이 발표되었죠. 선생님들께서도 임상적 의미를 높게 평가하시고 계신 것 같습니다.

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폐암 전문가의 '렉라자' 임상 데이터 전격해부

제가 살펴보니 일본 다케다가 개발 중인 ‘모보서티닙(mobocertinib)’ 데이터가 이번 ASCO에서 소개되었더라고요, 지난 4월에는 미국식품의약국(FDA) 우선심사대상으로 지정을 받기도 했는데요. 여기 계신 교수님들께서는 ‘모보서티닙’ 임상데이터를 어떻게 보셨는지 궁금합니다.

홍민희: ‘모보서티닙’이란 약은 EGFR 돌연변이 중에서 10%가량을 차지하는 엑손(exon) 20번 삽입(insertion)을 표적하는 약제입니다. 과거 ‘TAK-788’이란 개발코드명으로 알려졌는데 최근에는 ‘모보서티닙’이란 성분명으로 불리고 있죠. 작년 4월에 FDA 혁신적치료제 지정(breakthrough therapy designation)을 받았습니다.

올해 ASCO에서는 백금기반 항암제에 실패한 EGFR 엑손 20번 삽입 환자 114명을 대상으로 ‘모보서티닙’ 160mg을 투여한 연구 결과가 발표됐습니다. 전체 반응률(ORR)은 독립검토위원회(IRC)가 평가했을 때 28%, 연구자가 평가했을 때는 35%로 조금 더 높게 나타났죠. 질병통제율(DCR)은 독립검토위원회와 연구자 평가 모두 78%로 집계됐습니다. 무진행생존기간(PFS)의 중앙값이 7.3개월, 전체 생존기간의 경우 놀랍게도 2년에 가까운 중앙값을 나타냈습니다. 반응지속기간(DoR) 중앙값은 18개월 가까이 됐죠. 이러한 컨디션의 환자에게 현재 표준요법으로 쓰이고 있는 도세탁셀과 같은 세포독성항암제나 면역항암제 등 기존 약제를 처방했을 때 반응률은 5-10%에 그치고 있는 실정입니다. 무진행생존기간은 3개월 남짓 되고요. 그런 데이터를 고려할 때‘모보서티닙’이 EGFR 엑손 20번 삽입 환자에서는 기존 약제에 비해 탁월한 효과를 보이는 약제라고 평가할 수 있겠습니다. 지난 시간에 집중적으로 다뤘던 ‘리브레반트’(성분명 아미반타맙)의 객관적반응률 40%, 무진행생존기간 8.3개월, 전체생존기간 22개월과 유사한 결과라고 보여집니다.

이번 ASCO 2021에서는 '모보서티닙' 관련 하위분석 결과도 소개됐는데요, EGFR 엑손 20번 삽입 돌연변이에는 30개 이상의 아형(subset)이 존재하거든요. ‘모보서티닙’은 엑손 20번 삽입 돌연변이 관련 모든 아형에서 유사한 수준의 종양억제 효과를 나타냈습니다. EGFR 표적항암제에서 흔하게 관찰되는 설사와 피부발진, 손발톱 주위 염증 등이 이상반응으로 보고됐는데요, 3단계 이상의 이상반응은 설사가 20% 내외 수준이었고, 나머지 증상은 5% 이내로 용량감량 또는 다른 약제를 통해 관리 가능한 수준이었다고 보고됐습니다. 이번 데이터를 종합해 볼 때 ‘모보서티닙’은 EGFR 엑손 20 삽입 변이를 동반한 폐암 치료에서 좋은 치료옵션이 될 것이라 판단됩니다.

안경진: 사실 항암제 임상 데이터를 살펴볼 때 종양반응률 같은 유효성 결과에 집중하는 경우가 많거든요. 그런데 진료현장에서 암환자들과 직접 만나는 임상의 선생님들은 안전성 데이터를 상당히 비중있게 보시는 것 같아요. 최근 FDA 허가를 받은 ‘리브레반트’와 유사한 수준의 데이터라고 말씀하셨는데, 상업화 전망도 긍정적으로 보시나요?

홍민희: 네, 이 정도면 ‘리브레반트’와 유사한 수준의 효능과 안전성을 갖췄다고 평가됩니다. 가까운 시일 내에 FDA 판매허가를 받지 않을까 예상해 봅니다.

김혜련: 항암제라는 약물의 특성을 생각해보면 환자분들이 하루이틀 드시고 마는 약이 아니잖아요. 특히나 이런 EGFR 표적항암제들은 환자들이 집에서 일상생활과 병행하면서 복용하는 경구약물이기 때문에 안전성, 내약성을 더욱 중요하게 살펴봐야 합니다. 사실 독성이 심하면 환자들이 집에서 약물을 지속적으로 복용하기 힘들거든요. 임상 데이터가 발표됐을 때 독성반응을 유의해서 살펴봐야 하는 이유입니다.

안경진: 네, 좋은 말씀 감사합니다. 최근에 폐암 치료 분야에서 유망한 신약들이 많이 등장하고 있다는 점은 참 반가운 소식입니다. EGFR 엑손 20 변이 분야도 그렇고, KRAS 변이를 타깃하는 표적항암제가 마침내 상업화에 성공했죠. 암젠의‘소토라십’이라는 약물이 지난달 ‘루마크리스’란 제품명으로 FDA 허가를 받았습니다. KRAS G12C 변이를 동반한 국소진행성 또는 전이성 비소세포폐암 환자가 투여대상이더라고요. 그간 KRAS라는 표적에 대해 많이 들었지만 관련 약물이 허가받은 건 이번이 처음인데요, 이번 ASCO에서도 KRAS 억제제 관련 데이터가 다수 발표됐다고 들었습니다.

김혜련: 네, KRAS 돌연변이는 오래 전부터 많이 알려졌음에도 불구하고 분자구조 등의 제한점으로 인해 특정 약제가 개발되지 못하는 상황이었습니다. 그런데 최근 KRAS 중에서 G12C라는 특정 돌연변이를 타깃하는 구조가 밝혀지면서 여러 약제가 개발되고 있죠. EGFR 변이는 동양인에서 발생률이 높다고 알려졌죠? 반면 KRAS는 서양인들에게 좀 더 많이 발생하는 변이에요. 전체 KRAS 변이 비율이 서양인 기준으로 25% 정도 되고요. KRAS G12C기준으로는 서양에서 13%, 한국 등 아시아에서 5% 정도를 차지합니다. 수치만 놓고 보면 많지 않다고 생각될지도 모르는데, ALK, ROS1 같은 변이 발생률이 5% 남짓이거든요. 그래서 흔치 않은 변이라고만 얘기하긴 힘듭니다. EGFR 변이에 비해 상대적으로 적더라도 KRAS 변이 유형의 비소세포폐암으로 진단받은 환자들을 위한 치료옵션이 추가된 점은 환영할만한 일이죠.

현재 KRAS 관련 표적항암제 개발 선두주자는 암젠의 ‘소토라십’과 미라티테라퓨틱스의 ‘아다그라십’ 2가지입니다. 이번 ASCO에서는 ‘소토라십’의 2상임상 CodeBreak100결과와 ‘아다그라십’의 3상임상 KRYSTAL-12 의 개략적인 연구 컨셉(trial-in-progress)이 소개됐습니다. 먼저 CodeBreak 100 데이터를 살펴볼까요? 해당 연구에서는 과거 항암치료를 받고 질병이 진행된 KRAS G12C 변이 비소세포폐암 환자 120명을 대상으로 ‘소토라십’ 960mg 복용 결과를 분석했습니다. 임상참여 환자의 80% 이상이 백금기반 항암화학요법 또는 면역관문억제제와 같은 약물을 투여 받은 과거력이 있었습니다.

평균 15.3개월동안 추적한 결과, ‘소토라십’ 투여 환자는 37.1%의 객관적반응률(ORR)을 보였습니다. 질병통제율(DCR)은 80.6%에 달했고요, 반응기간(DoR) 중앙값은 11.1개월이었습니다. 무진행생존기간(PFS) 중앙값은 6.8개월, 전체 생존기간(OS) 중앙값은 12.5개월로 집계됐습니다. 통상 이런 컨디션의 폐암 환자에게 표적항암제를 사용하지 않았을 때 데이터가 6개월 미만에 불과한 수준이거든요, 그런 면에서 생존기간이 상당히 연장됐음을 알 수 있죠. 다만 직접 비교하는 디자인의 헤드투헤드(head-to-heda) 3상임상 연구 결과를 지켜볼 필요는 있을 것 같습니다.

물론 아까 말씀드린 것처럼 이 약도 환자들이 집에서 먹는 약이라 안전성을 주의깊게 살펴봐야 합니다. 약이 너무 독하면 환자들이 안 드시는 경우가 상당히 많거든요, 프로파일을 살펴보면 치료 관련 이상반응이 약 70%의 환자에게 발생했는데 대부분 1~2 등급이었습니다. 환자에게 미리 이상반응 관련 정보를 제공함으로써 충분히 조절 가능한 경미한 수준의 이상반응이라고 보시면 됩니다. CodeBreak100 결과를 종합해볼 때 ‘소토라십’은 이전 치료 경험이 있는 KRAS G12C 변이 비소세포폐암 환자를 대상으로 새로운 안전성 문제없이 지속적인 임상적 이점을 입증했다고 정리할 수 있겠습니다.

안경진: 교수님께서 소개해주신 KRAS 표적항암제 선두주자로 ‘소토라십’ 외에 ‘아다그라십’이란 약물도 있었죠? 미라티테라퓨틱스 입장에선 경쟁사(암젠)의 약물이 FDA 허가를 받았으니 상업화를 서두를 것 같은데요. ‘아다그라십’에 대해서는 어떻게 평가하세요?

김혜련: ‘아다그라십’ 관련해서는 최근 국제폐암연구협회(IASLC) 주최로 열린 국제폐암컨퍼런스(WCLC)에서 KRYSTAL-1 데이터가 발표된 바 있습니다. 기존 치료에 실패한 KRAS G12C 양성 폐암 환자 대상의 2차치료제를 평가한 연구로, 타깃 환자군은 '소토라십'과 동일합니다. ‘아다그라십’ 600mg을 하루 2회 복용하는 용법을 평가했습니다.

안경진: 오랜 기간 KRAS 표적항암제가 개발되지 못했던 탓에 과거에 다른 약물로 치료받은 전력을 지닌 환자들이 많은 건가요?

김혜련: 예, 그렇습니다. 점차 1차치료제로 지위가 격상되겠지만 현재로선 2,3차요법으로서 유효성과 안전성을 평가 중인 단계입니다. 당시 공개된 반응률(ORR)이 약 40%였다는 점에서 유사한 수준이라고 생각됩니다. 이번 ASCO 2021 발표 내용은 ‘trial-in-progress’데이터로 KRYSTAL-12의 연구설계 및 진행상황 등을 확인할 수 있는데요, 기존 표준치료인 도시탁셀과 ‘아다그라십’을 헤드투헤드(head-to-head)로 비교한 3상 임상연구가 진행될 예정입니다.

안경진: KRAS 분야에서도 새로운 표적항암제가 속속 등장하면서 폐암 환자들이 치료혜택을 입을 것으로 기대됩니다. 표적항암제 만큼이나 폐암 치료에서 중요한 역할을 담당하고 면역항암제에 관한 논의를 빼놓을 수 없겠죠. 과거 ASCO 학술대회에서‘옵디보’, ‘키트루다’등 면역항암제 데이터가 처음 공개됐을 때가 정말 센세이션했다는 후기를 많이 전해 들었거든요.

최근에는 이러한 면역관문억제제 기반의 다양한 병용요법들이 활발하게 시도되고 있는 것 같습니다. 올해 ASCO 2021 발표 데이터들을 취재해본 결과 올해는 면역관문억제제를 수술 전후 보조항암요법(adjuvant)으로 활용하기 위한 데이터에 대한 관심이 뜨겁더라고요.

홍민희: 그렇습니다. 현재 비소세포폐암에서 면역항암제의 역할은 주로 수술이 불가능한 3~4기 환자 대상입니다. 우리나라에서도 그러한 데이터를 기반으로 보험급여가 적용되고 있는 실정이지요. 그동안 수술 이후 보조요법으로 면역항암제를 투여한 임상연구들이 다수 시도되어 왔는데, 이번 ASCO 2021에서 3상임상 데이터가 처음으로 공개되면서 많은 관심을 불러 모았습니다.

제가 오늘 소개드릴 IMpower-010 연구입니다. 수술 이후 표준 보조항암요법 4주기(cycle)를 진행한 환자를 대상으로 로슈의‘티센트릭’(성분명 아테졸리주맙)을 투여한 그룹과 아무 치료도 하지 않은 최적지지요법(Best Supportive Care, BSC), 2개 그룹으로 나눠 비교했죠. 이 연구의 1차 목표는 연구자가 판단한 무재발생존기간(DFS)입니다. PD-L1 발현이 있는 2~ 3A기 환자를 시작으로 전체 2~ 3A기 환자, 나아가 1B~ 3A기 환자까지 단계적으로 DFS 혜택 여부를 살펴보는 방식의 검정과정을 거쳤습니다. 32개월간 추적 관찰한 결과, PD-L1 발현이 있는 2~ 3A기 환자에서 재발 위험도가 약 34% 감소했습니다. PD-L1 발현 여부와 관계없이 전체 2~ 3A기 환자 대상으로 살펴봤을 때는 재발 위험도가 21% 감소했고요, 모두 통계학적으로 유의미했습니다. 데이터를 2년 시점에서 끊어봤을 때 관찰군에서는 약 61%의 환자가 재발하지 않았는데요, PD-L1 발현 양성 소견으로 ‘티센트릭’을 투여받은 그룹은 약 75%, PD-L1이 발현되지 않은 그룹의 경우 70%의 환자가 재발을 경험하지 않았습니다.

PD-L1 발현 여부와 관계없이 전체 환자군의 데이터를 살펴봤을 때는 19%의 재발 위험도 감소가 확인됐는데 통계학적으로 유의미하지는 않습니다. 다만 중간분석이기 때문에 추적관찰 기간이 늘어나면서 달라질 가능성이 있다고 평가됩니다. 2차 평가변수인 전체 생존율(OS)에 대한 자료는 아직 완성되지 못한 단계인데요. 연구 기간 중 보고된 이상반응은‘티센트릭’군이 92.7%, 최적지지요법군이 70.7%로 집계됐습니다. 다만 3등급 이상의 이상반응은 ‘티센트릭’군이 21.8%, 최적지지요법군이11.5%로, 기존에 발표됐던 다수의 ‘티센트릭’ 연구와 유사한 수준입니다. 아직 전체 생존기간을 포함해 충분한 추적관찰 데이터가 쌓여야 하겠지만, 초기 단계의 비소세포폐암 환자에서 면역관문억제제를 수술 후 보조항암요법으로 사용했을 때 유용할 수 있다는 사실을 입증한 첫 번째 임상 데이터라는 점에서 시사하는 바가 큽니다.

안경진: 교수님 말씀을 듣고 보니 면역항암제의 활용범위가 점차 넓어지고 있는 것 같아요. 기존에는 더 이상 쓸 약이 없는 말기 환자 위주로 사용됐다면, 이러한 데이터가 축적되면서 점차 초기 환자에게 사용될 여지가 많아진다고 이해하면 되겠죠?

홍민희: 네, 모든 항암제의 개발 과정이 마찬가지 일텐데요. 개발 초기에는 쓸 약이 없는 환자를 대상으로 한다면 점차 2차, 1차치료로 투여 시기가 앞당겨지고, 1차치료까지 성공하고 나면 수술 이후 보조항암요법으로 시도하게 되는 거죠.
미국암학회(AACR)에서는 또다른 면역관문억제제 ‘옵디보’를 수술 전 보조항암요법으로 투여한 CheckMate 816 임상 데이터가 발표되기도 했습니다.

안경진: 면역항암제의 활용범위가 점차 넓어지고 있음을 다시한번 실감하게 됩니다. 사실 면역항암제의 시초 격이죠, 어쩌면 가장 먼저 개발되다 보니 PD-1 억제제 만큼 빛을 보지 못한 것 같다는 생각도 들고요. CTLA-4억제제 ‘여보이’(성분명 이필리무맙)의 새로운 임상 데이터가 이번 ASCO 2021 기간 중 발표됐습니다. CheckMate 9LA 의 2년 추적 데이터와 Checkmate 277데이터 2건으로 알고 있는데, 교수님께서 소개해주시면 어떨까요?

김혜련: 말씀하신 것처럼 이전까지‘여보이’가 적어도 폐암 분야에서는 두드러진 데이터를 선보이지 못했어요. 그런데 올해 ASCO에서 폐암 환자 대상으로 ‘여보이’ 투여반응을 평가한 CheckMate 9LA의 2년 추적 결과와 CheckMate 227 연구의 4년 추적결과 등 2건의 임상 데이터가 발표됐습니다.

먼저 CheckMate 9LA데이터를 개략적으로 살펴볼까요. CheckMate 9LA는 약 700명의 4기 폐암 환자를 대상으로 일차치료요법을 비교, 평가한 3상임상연구입니다. 참여 환자를 두 그룹으로 나눠 한 그룹에는‘옵디보’와 ‘여보이’, 항암제 병합치료를 진행했고요, 나머지 한 그룹에는 표준 항암화학요법만 진행한 다음 종양반응을 살펴보는 방식으로 이뤄졌죠. 여기에서 특이한 점은 옵디보’와 ‘여보이’ , 화학요법을 병합한 환자군에서는 항암제를 2주기만 진행했다는 점입니다. 일반적으로 항암화학요법을 진행할 때 4주기 또는 그 이상을 진행하는데, 딱 2주기만 시행했다는 점이 이색적이죠. 일차유효성평가변수로는 전체생존기간(OS)을 살펴봤습니다.

2년간 추적관찰한 결과, ‘옵디보+여보이’ 병합군의 OS가 15.8개월, 대조군이 11개월로 유의미한 차이를 나타냈습니다. 또한 ‘옵디보+여보이’ 병합군의 사망 위험도를 30%가량 감소시켰죠. 작년 ASCO 데이터와 비교하면 위험도 감소폭이 소폭 줄긴 했습니다만, 여전히 ‘옵디보+여보이’ 병합군의 중앙 생존값이 15개월 이상 유지되고 있죠. 이 연구에서 주목할 점은 면역항암제의 바이오마커로 사용되는 PD-L1 발현이 없는 환자군에서도 17.7개월이라는 놀라운 생존값을 보였다는 점입니다. 다양한 아형(Subgroup) 분석을 통해 사망 위험도를 살펴본 결과, PD-L1발현 유무, 조직학적 유형, 중추신경계(CNS) 전이 여부와 관계없이 일관되게 표준 항암화학요법대비 사망 위험도를 낮추는 결과를 보여줬습니다.

현재 우리가 폐암 치료에 활용할 수 있는 다양한 치료옵션이 있지 않습니까. 환자에게 맞는 적절한 치료제를 선택해서 처방하는 게 폐암 전문의들의 중요한 임무겠죠. 폐암 1차치료에 활용할 수 있는 무기가 늘어나고 있는 점은 환자와 진료의사 모두에게 바람직한 변화라고 생각됩니다.

안경진: 교수님 설명을 듣고보니 그동안 다소 소외되어 있었던 ‘여보이’가 재발견되는 계기가 된 것 같아요. Checkmate 277 데이터도 소개해주시면 어떨까요?

김혜련: CheckMate 227은 무려 4년동안 추적관찰한 데이터라는 점에서 의미가 큽니다. ‘옵디보+여보이’ 병용요법이 기존 3년 추적 데이터와 일관되게 통계적으로 유의한 치료혜택을 보여주고 있어요. 예전에는 폐암 4기 환자를 대상으로 4년생존율을 살펴본다는 것 자체가 감히 생각하지 못할 일이었거든요. 그런데 이번 데이터를 보면 PD-L1 발현율 1% 이상의 환자에서 ‘옵디보+여보이’ 병용요법이 약 30%의 생존율을 입증했습니다. 기존 항암화학요법의 생존율이 10% 정도였음을 고려할 때, 30%의 환자가 살아있다는 건 정말 고무적인 수치입니다. 또한 PD-L1 발현율 1% 미만으로 낮은 환자에서도 24% 수준의 장기생존율을 나타냈습니다.

면역항암제를 사용하는 가장 큰 이유 중 하나가 이러한 장기생존 혜택을 기대하기 때문이거든요. 그러한 면역항암제의 장점을 잘 드러내는 데이터라고 생각됩니다.

안경진: 일반인들은 사실 임상 데이터의 수치를 들으면 ‘그런가 보다’ 라고 무심코 넘기기 쉬운 것 같아요. 그런데 교수님 말씀처럼 돌이켜보면 불과 몇 년 전까지만 해도 말기 폐암으로 진단받으면 기대여명이 몇 개월에 불과하다고 받아들여지지 않았습니까. 면역항암제의 등장을 계기로 말기 폐암 환자를 4년간 추적한 임상데이터가 확보됐다는 자체가 놀라운 일 아닌가 하는 생각이 듭니다. 여기 계신 두 분 교수님과 같이 국내 연구자들과 제약바이오기업들의 연구개발 노력이 더해진 결과물인 것 같아요.

코로나19 때문에 ASCO 2121 학술대회가 비대면으로 개최된 점은 아쉽지만, 홍민희 교수님과 김혜련 교수님께서 ASCO 2021 발표데이터 중 핵심만 쏙쏙 짚어주신 덕분에 현장에 다녀온 것 이상으로 유익한 시간이 됐습니다. 방송일정과는 시간차가 나지만, 사실 촬영 시점은 ASCO 2021 학회 직후에요. 두 분께서 학회가 끝나자마자 시청자 분들을 위해 따끈따끈한 임상데이터를 정리해주셨거든요. 이 자리를 빌어 다시 한번 감사 드립니다. 시청자분들께 함께 인사하면서 마무리하겠습니다.

안경진·김혜련·홍민희: 감사합니다.