[데일리팜=정새임 기자] 당뇨병 치료제로 개발된 SGLT-2 억제제가 영역을 넓혀가고 있다. 단순히 심혈관 안전성을 넘어 보호 효과를 입증했으며, 최근에는 신장질환에서도 혜택을 입증하는 데이터가 쌓이고 있기 때문이다.

제2형 당뇨병 환자에서 SGLT-2 억제제의 신장 기능 악화를 막는 효과가 확인된 데 이어 최근 대규모 임상에서는 당뇨병 동반 유무와 관계없는 신장애 환자에서도 유효성을 보였다.

이같은 근거는 무작위연구(RCT)에 한정되지 않는다. 아스트라제네카가 실시하는 다양한 RWE 연구(CVD-REAL)에서는 실제 현장에서 SGLT-2의 유용성을 확정짓고 있다.

최근 한국인을 대상으로 실시한 대규모 RWE 연구 역시 마찬가지다. 한국인 34만명이 포함된 CVD-REAL 2에서 제2형 당뇨병 환자에서의 심혈관 혜택을 확인했다면, 이번 CVD-REAL 3 KOREA는 아예 한국인만을 대상으로 연구를 진행해 당뇨 환자에서의 신장 혜택을 확인했다.

데일리팜은 CVD-REAL 3 KOREA 연구에 참여한 여의도성모병원 고은실 신장내과 교수와 권혁상 내분비내과 교수를 만나 이번 연구의 의의와 SGLT-2 억제제의 전망에 대해 들어봤다. 고 교수는 제1저자로, 권 교수는 교신저자로서 이번 연구를 진행했다.


CVD-REAL 3 KOREA 연구는 기존 RCT 연구에서 확인했던 SGLT-2 억제제의 신장기능보호 효과가 교란인자가 포함된 리얼 월드에서도 나타나는지를 확인하기 위해 진행된 RWE 연구다. 연구는 9만명 국내 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 성향점수매칭기법을 이용해 SGLT-2 억제제 복용 개시 환자와 다른 혈당강하제 복용 개시 환자를 각각 4만5016명씩 1대1 비율로 분석했다.

앞서 글로벌 섹터에서 진행된 CVD-REAL 3과 같은 방식이면서 오로지 한국인만을 대상으로 했다는 점이 특징이다.

SGLT-2 억제제 환자군은 다파글리플로진(제품명 포시가)이 73.3%로 가장 많았으며, 엠파글리플로진(제품명 자디앙) 20.8%, 이프라글리플로진(제품명 슈글렛) 6% 순이었다.

연구 결과 SGLT-2 복용한 환자들이 혈당강하제 복용 환자들보다 말기신부전 발생 위험이 53% 낮았다. 특히 사구체여과율(eGFR)이 60~90인 환자와 60 이하인 환자에서 더 큰 혜택이 나타났다. 해당 그룹에서 SGLT-2 억제제 복용은 혈당강하제 복용보다 말기신부전 진행 위험이 단백뇨 유무와 관계없이 각각 61%씩 낮았다.

또 SGLT-2 억제제 복용은 혈당강하제 복용보다 모든 원인에 의한 사망을 18% 낮췄다.

고은실 교수는 "추적관찰 기간이 다소 짧지만 그럼에도 불구하고 이번 연구를 통해 SGLT-2 억제제의 신장보호효과를 극명하게 확인할 수 있었다"라며 "특히 기존의 CVD-REAL 3에선 아시아 국가는 대만, 일본만 참여했고 그 비율이 11% 정도에 불과했는데, 이번에 한국인만 관찰한 연구에서도 전세계 대상 연구와 같은 양상으로 나왔다"고 설명했다.

고 교수는 이번 연구가 인종간의 차이에 대한 의문을 해소하는데 큰 역할을 할 것이라고 기대했다. 또 RWE 연구로 실제 임상에서의 약제 효과를 추측하는데 도움이 될 것이라 봤다.

교신저자인 권혁상 교수 역시 "대부분 SGLT-2 억제제 연구를 보면 보통 아시아 인구가 10%여서 결과가 좋게 나와도 국내 환자에서도 효과가 좋을까 하는 의문이 생긴다"라며 "이번 100% 한국인 환자를 대상으로 효과를 입증했다는 점에서 자부심이 있다"고 부연했다.

이어 그는 "이러한 신장보호효과는 특정 약제보다는 SGLT-2 억제제 전체의 계열효과로 생각된다"면서 "다만 진료지침은 근거를 바탕으로 할 수밖에 없기 때문에 권고 문구에는 '심혈관 혜택 또는 신장 혜택을 입증한 SGLT-2 억제제를 사용하라'고 되어 있다. 따라서 심장·신장보호효과가 입증된 약제가 (처방에서)우선시될 것"이라는 견해를 밝혔다.

DECLARE-TIMI58 연구에서 당뇨병 환자에서의 신장 이점을 확인하고, DAPA-CKD 연구로 당뇨병 동반 유무와 관계없이 만성콩팥병 치료제로서의 효과를 입증한 포시가는 심부전 치료제에 이어 신장질환 치료제로 쓰일 가능성도 높아졌다. 현재 아스트라제네카는 DAPA-CKD 임상 결과를 기반으로 만성신장질환 치료제 적응증 획득을 타진 중이다.

국제 학회의 가이드라인도 SGLT-2 억제제가 일으킨 패러다임의 변화를 빠르게 반영하고 있다. 최근 국제신장학회(KDIGO)는 포시가 임상을 기반으로 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자 1차 치료제로 메트포르민과 SGLT-2 억제제 병용요법을 권고했다.

물론 최근 약제인 SGLT-2가 입증해야 할 부분이 더 있는 것은 사실이다. 다양한 영역에서의 가능성을 보이고 있지만 장기적으로도 안전하게 혜택을 유지할 수 있느냐에 대한 추적 관찰이 더 이뤄져야 한다는 평가다.

그럼에도 고 교수는 마땅한 치료제가 없는 만성콩팥병에서 SGLT-2 억제제의 등장에 큰 기대를 걸었다.

고 교수는 "심부전은 물론 만성콩팥병 분야에서 기대를 모았던 약제들이 임상연구가 실패해 답보상태였다. SGLT-2 억제제의 등장은 환자들을 위해서 굉장히 좋은 현상이라고 본다"라며 "신장내과에서도 SGLT-2 억제제와 관련된 연구가 활발히 진행되면서 핫한 이슈로 떠올랐다. 물론 장기 관찰을 통한 분석이 더 필요하겠지만 좋은 데이터가 앞으로도 많이 나올 것으로 기대된다"고 말했다.