건강보험 보장성이 강화될 수록 요양급여 심사평가 체계도 고도화 된다. 심사평가원은 정부의 보장성강화정책에 발맞춰 올 상반기 기반마련을 위한 각종 약제 업무를 수행했다.

10일 심평원이 국회에 서면보고한 내용 가운데 약제관리 부문을 보면, 심평원은 지난해에 걸쳐 올해로 이어지는 기간동안 약제 등재 제도 개선 검토와 급여기준 관리, 유통질서 문란약제 급여정지와 의심업체 조사 강화, 본인부담차등제 확대 부문 약국 청구 모니터링 등을 진행했다.

또한 환자중심의 의료서비스로의 전환기를 맞아 고혈압·당뇨·COPD 등 7개 부분을 심사평가체계 개편 선도사업에 포함시키고 DUR과 마약류통합관리시스템을 연계해 정보의 질을 강화하는 사업도 추진 중이다.


◆심사평가체계 개편 선도사업 = 심평원은 환자 중심·의학적 타당성 기반의 분석심사 선도(시범)사업을 오는 8월부터 실시한다. 이는 지난 6월 28일 보건복지부가 건강보험정책심의위원회에 보고한 바 있다.

적용 대상은 만성질환, 급성기 영역의 7개 항목이다. 만성질환은 고혈압·당뇨·천식·COPD, 급성기진료는 슬관절치환술이 포함되며, MRI와 초음파도 사업에 포함됐다. 심평원은 적용대상을 주기적으로 모니터링해 보완해 나갈 방침이다.

이를 위해 심평원은 전문가 심사제도를 구축·운영한다. 임상전문가와 전문학회 등이 심사주체로 참여하고 의학적 근거 지원(임상진료지침 등)을 위한 관리기전을 구축·운영한다. 또한 심사제도의 적정 운영방안을 논의하기 위해 공급자, 가입자, 전문가, 정부 등이 참여하는 사회적 협의체도 만든다.

◆급여등재 = 지난 6월 기준으로 국내에 급여 등재된 의약품은 2만1732항목이다. 심평원은 총 1892항목에 대한 급여기준을 관리하고 있으며 이 중 약제는 544항목, 의료행위는 1017항목, 치료재료 331항목이 포함됐다.


이와 관련해 심평원은 사용자 중심의 맞춤형 정보 제공을 위해 급여기준 관련 홈페이지를 정비하고 진료분야별 심의사례집을 배포할 계획이다. 또한 올해 안에 치료재료 허가·신고 범위 초과 사용에 관한 절차를 마련할 방침이다.

약제 가격관리의 경우 사후관리도 강화하고 있다. 심평원은 유통질서 문란약제와 특허만료 의약품 등의 급여상한가를 인하하고 있으며 유통질서 문란약제 제재의 실효성 제고를 위한 국민건강보험법 개정을 지원원하고 있다. 지난해 9월 급여정지·제외 품목 중 약가인하와 급여정지를 시행한 바 있다.

◆비급여의 급여화와 일차의료 활성화 의료전달체계 기능 재정립 = 정부의 보장성강화 흐름 중 약제 부문에서 가장 두드러지는 것은 약제기준 비급여의 급여화다. 심평원은 비급여 415항목에 대한 약제기준을 완화해 급여화를 검토하고 있으며 오는 2022년까지 5년을 목표로 일반약제 367항목이 진행 중이다.

심평원은 일차의료 활성화 등 의료기관 기능 재정립 가운데 약국 약제비 본인부담차등제 확대에 따른 모니터링도 실시하고 있다. 지난해 11월 대상질환이 종전 52항목에서 100항목으로 2배 가까이 증가함에 따라 심평원은 그 이후의 약제비 청구 모니터링을 강화하고 있다.

◆환자안전 중심의 약제 인프라 = 보장성강화가 환자중심으로 진행되면서 심평원은 안전성 담보를 고도화 된 시스템으로 정교하게 진행하고 있다.

특히 의약품안전사용서비스(DUR)는 질병관리본부와 대한적십자사, 식품의약품안전처와 국군병원에 이르기까지 투약과 관련된 각종 시범사업과 정보연계 등을 강화하고 있다.

이를 위해 심평원은 지난 2월부터 DUR 제도의 질적 향상과 비용보상 필요성·방법 등 연구를 진행 중이며 오는 8월 도출 예정인 결과를 바탕으로 시범사업을 실시한다.

유관기관 협업을 통한 환자 안전관리를 살펴보면 먼저 질본의 경우 메르스 등 감염병 정보를 DUR 시스템을 통해 제공해 의료현장 감염의심증상 환자 격리 등 초동대처를 지원한다. 적십자사의 경우 헌혈 금지약물 복용자 정보 제공으로 부적절한 혈액 유통과 수혈을 예방하고 있다.

특히 식약처가 지난해부터 마약류통합관리시스템을 구축함에 따라 심평원은 DUR과 정보를 연계해 사회적으로 문제되고 있는 약제들을 관리 중이다. 이 밖에도 국군병원 투약내역을 DUR과 연계해 군인가족, 임신 여군 등 민간병원을 이용할 때 교차점검 할 수 있도록 했다.

의약품 유통 관리 체계도 환자중심의 체계로 추진하고 있다. 심평원은 일련번호 보고 제도 정착을 통한 유통정보 품질 향상을 위해 지난 2월 보고내용 상시 모니터링 체계를 구축했으며 이 정보를 토대로 위해의약품 안전관리를 위한 정보 공유 체계를 정부와 지자체 단위로 구축한다.

오는 10월에는 일련번호를 활용한 의약품 안전성 확인 앱(App) 서비스를 개발·제공하는 한편 유통내역 거짓보고나 불법유통 등이 의심되는 업체들에 대한 조사도 강화할 방침이다.

한편 국회는 보고받은 내용을 토대로 오는 12일 보건복지위원회 전체회의에서 심평원을 상대로 질의할 예정이다.