'문재인 케어'의 대표적 부작용으로 꼽히는 대형병원 쏠림현상을 두고 정부와 의료계가 서로 다른 해석을 내놨다. 의료계는 쏠림현상이 매우 심각하다고 우려했고, 정부는 우려할 정도는 아니라고 방어했다.

지난 25일 국회 의원회관에서는 대한의사협회의 주최로 문케어 중간점검 토론회가 열렸다. 2017년 8월 7일, 문재인 대통령이 직접 발표한 '건강보험 보장성 강화 정책'이 시행된 지 688일째 되는 날이었다.

의료계 "상급종합 28% 증가할 때 의원은 되려 1% 감소"

주제 발표에 나선 김계현 의료정책연구소 연구위원은 "이전에도 쏠림현상이 있었지만, 최근엔 분위기가 다르다"고 전했다.

그에 따르면 상급종합병원의 진료비 점유율은 2015년 15.7%에서 지난해 18.1%로 2.4%p 늘었다. 종합병원 역시 15.4%에서 16.2%로 0.8%p 증가했다.

반면, 같은 기간 병원급 의료기관의 경우 17.5%에서 16.9%로 0.6%p, 의원급 의료기관은 28.5%에서 27.5%로 1%p 감소했다.

건강보험에서 지급한 급여비로 봤을 때도 쏠림현상은 분명하다고 그는 주장했다.

지난해 기준 상급종합병원 1곳당 급여비는 2667억원으로, 전년도(2017년) 2072억원에 비해 28.7% 늘었다. 종합병원 역시 기관 1곳당 277억원에서 307억원으로 11% 증가했다.

반대로 병원급의 경우 1곳당 25억4600만원에서 27억6000만원으로 8.4% 늘어나는 데 그쳤다. 의원급도 2억3000만원에서 2억5000만원으로 8.6% 증가한 것으로 나타났다.

김계현 연구위원은 "특히 빅5병원의 경우 요양급여비 규모가 전년 대비 25.7%나 늘어난 것으로 확인된다"며 "의료계와 전문가들은 정책 시행에 앞서 이런 상황을 내다보고 우려를 제기한 바 있다. 의료전달체계을 개선해야 한다"고 주장했다.

일본, 400병상 이상에 규제 강화…"쏠림현상 제어 목적"

그러면서 일본과 대만의 사례를 소개했다. 두 국가는 한국과 마찬가지로 환자의 의료기관 선택이 가장 자유로운 국가로 꼽힌다.

일본의 경우 400병상 이상 병원에 대한 규제를 최근 강화했다. 의뢰·회송 환자 비율에 따라 외래진료료를 감산하는 내용이다. 의뢰된 환자 비율이 50% 미만이거나 회송률이 50% 미만이라면 초진료와 외래진료료를 감산한다.

또, 의뢰서 없이 대형병원 진료를 받는 환자에게는 전액 자비를 부담하게 한다. 전문의 제도를 개선해 '종합진료전문의'를 도입하기도 했다. 지역사회에서 만성질환을 돌보고 지역을 관리하는 의사다.

대만 역시 의뢰서를 소지하지 않은 환자의 본인부담금을 상향 조정했다. 또, 적정 환자수를 초과한 병원의 외래진찰료를 감산하는 정책도 도입했다.

이를 토대로 김계현 연구위원은 "상급종합병원의 외래 진료 축소를 유인하기 위해 경증질환은 회송하고, 30일 이상 장기처방을 규제해야 한다"며 "일차의료기관의 경우 진찰료 정상화와 함께 의원 역점질환을 늘릴 필요가 있다"고 주장했다.

"의료전달체계 파탄…일차의료 붕괴로 이어질 것"


이어진 토론에서는 사실상 의료계의 성토와 다름없는 주장이 연이어 제기됐다.

박진규 대한지역병원협의회 공동회장은 "2년 전 정부가 정책을 발표했을 때 의사 등 전문가들은 여러 문제점을 피력했다"며 "그러나 정부의 강행으로 대형병원 쏠림현상에 따른 의료전달체계 붕괴, 중소병원 몰락 등의 문제가 현실로 드러났다"고 지적했다.

그는 이어 "진료비뿐 아니라 의료인력까지 대형병원 쏠림현상이 심화되고 있다"며 "더구나 의료질 지원금의 98%가 종합병원 이상 의료기관에 지원된다. 정부가 인위적으로 대기업에 모든 재정과 인력을 쏟아붓고 있다"고 비판의 수위를 높였다.

좌훈정 대한개원의협의회 보험부회장은 "의료전달체계 파탄은 일차의료와 지역의료의 붕괴로 이어진다"며 "올바른 보장성 강화를 위해선 적정 재원, 적정 수가, 적정 보장이 필요하다"고 피력했다.

그는 "건강보험 보장성은 한 번 늘리면 다시 줄이기 어렵다"며 "양보다 질적인 보장성 강화가 필요하다. 단기적 성과에 얽매여선 안 된다"고 비판했다.

"보장률 70% 목표에 정부 무리수 뒀다"

지영건 차의과대 예방의학교실 교수는 정부가 키워드와 관련한 세 가지 실수를 했다고 지적했다.

첫째는 '문케어'라는 용어 그 자체다. 그는 "정책에 대통령의 이름이 붙어있다 보니 한쪽에선 무조건 지지를, 다른 한쪽에선 무조건 반대만을 하는 상황"이라며 "생산적인 논의가 이뤄지기 어렵다"고 말했다.

둘째는 '보장률 70%'라는 목표다. 그는 "분모가 불분명하다. 어디까지 보장이 될지는 고려하지 않고 70%라는 목표에 매몰돼 결국 무리수를 두게 됐다"고 비판했다.

셋째는 비급여의 '전면' 급여화다. 그는 "전면이라는 단어가 들어감으로 인해 공급자인 의사들을 불안하게 했다. 의사들에게는 이제 비급여로 수익을 낼 수 없는 것처럼 들렸을 것"이라고 설명했다.

지영건 교수는 "굳이 이런 키워드 없이 얼마든지 보장성을 강화할 수 있었다"며 "쏠림현상의 경우 경증 환자에 한해 재진부터는 상급종합병원을 못 가게 하든, 100% 본인부담케 하든 대책이 필요하다"고 주장했다.

정부 "쏠림현상, 심각한 수준 아냐"…통계 왜곡 주장

그러나 정부는 대형병원 쏠림현상이 우려만큼 심하지 않다고 선을 그었다. 의료계와 학계 일부에서 제기하는 쏠림현상은 통계 왜곡에 의한 것이란 설명이다.

손영래 보건복지부 예비급여과장은 "학계에서 건강보험 통계를 인용하며 지난해 상급종합병원의 진료 수익이 25%, 의원급·병원급의 수익이 10% 증가했다고 주장한다. 그러나 이 통계는 문제가 있다"고 꼬집었다.

그는 "이는 건강보험심사평가원의 '지급'을 기준으로 한 통계"라며 "실제 진료를 기준으로 환산하면 상급종합병원은 12% 증가, 동네의원은 11% 증가하는 것으로 확인된다"고 강조했다.

여기에 심평원의 상급종합병원에 대한 심사업무 이전도 영향을 끼쳤다고 그는 부연했다.

심평원은 2017년 상급종합병원에 대한 심사를 지원으로 이관했다. 이 과정에서 2017년의 경우 1개월치의 심사가 누락됐고, 누락된 심사는 2018년 추가됐다.

즉, 2017년의 경우 11개월치의 심사를 진행한 반면, 2018년엔 2017년의 1개월치를 더한 13개월치를 심사한 결과라는 것이 손영래 과장의 설명이다.

그는 "쏠림현상이 없는 건 아니지만, 상급종합병원에서 우려하는 것처럼 급격한 증가는 없다. 동네의원과 비슷한 수준"이라며 "문케어 때문에 쏠림현상이 급격히 악화된다는 팩트는 없다. 정확한 통계를 봐야 한다"고 재차 강조했다.

이와 함께 손영래 과장은 '건보재정 폭탄'에 대한 우려에 대해서도 해명했다.

그는 "미래의 일을 과학적으로 정확히 예측하기란 매우 어렵다"며 "그러나 이 논란은 지난 정부에서도 지지난 정부에서도 마찬가지로 제기됐다. 늘 망한다고 했지만 다행히 망하지 않고 잘 꾸려오고 있다"고 설명했다.

그는 이어 "작년 말 정부는 2000억원 적자를 예상했지만, 실제로는 1200억원 정도로 그보다 적었다"며 "작년 말 기준 건보 재정은 20조원가량으로 유지하고 있다. 공언한 대로 이번 정부에서 10조원 이상 남겨 다음 정부에 넘기겠다"고 말했다.