'병원비 걱정없는 든든한 나라'를 구현하기 위한 문재인 정부의 의약품 정책은 환자 접근성 강화와 약품비 지출구조 체질 개선으로 갈음된다.

고가 일색의 신약을 건강보험 급여권으로 진입시키되, 임상으로 제시됐던 가치보다 실제 효과나 효용성이 떨어지는 약제를 엄격히 관리, 강화하는 내용이 핵심으로 정부는 향후 5년 내 실행 계획을 먼저 세운 상태다.

이 같은 내용은 오늘(10일) 낮 열리는 '제1차 국민건강보험종합계획(안)' 공청회를 앞두고 9일 전문기자협의회 설명회를 통해 사전 공개됐다.

우리나라 급여 관리 문제는 이미 오래 전부터 지적돼 왔다.

급여권 진입 이후의 퇴출 구조가 마련돼 있지 않아 한번 급여목록에 등재되면 이후엔 가격조정 또는 생산·공급 문제 외에는 끝까지 급여가 보장되는 문제가 제도 지속가능성을 위협하고 있다는 게 정부의 진단이다.

때문에 이번 5개년 계획에서 정부가 내놓은 기등재약 재평가와 진행 방향은 건보 눈높이에 적당하지 않다고 판단되는 약제를 과감히 정리(퇴출)시켜 재정과 지불의 건전성을 강화하는 것이 골자다.

보건복지부 곽명섭 보험약제과장은 이를 접근성 니즈에 맞춘 '트레이드 오프(Trade Off)'에 비유했다.

곽 과장은 "급여권에 들어온 약제들에 대한 퇴출 구조 마련은 이미 오래 전부터 제기돼 왔던 것"이라며 "이제 구체화시켜야 한다"고 말했다.

다만 배석한 손영래 예비급여과장은 "한 번 진입한 이후 조정과정 없이 급여가 유지돼 온 것에 재평가 기전을 마련한 것"이라며 "약품비 비중을 어느 정도 줄이겠다는 목표치를 갖고 접근하는 사안이 아니다"라고 밝혔다.

다음은 약제 급여체계 정비를 둘러싼 곽명섭·손영래 과장과의 일문일답.

▶공청회에서 발표할 '제1차 국민건강보험종합계획(안)' 중 약제 급여체계 정비 부분을 설명해달라.

"곽) 한정된 재정 안에서 신규 약제에 대한 환자 접근성 요구는 커져가고 있다. 이 니즈를 맞추려면 그만큼 기존 약제에서 '순서'를 정리해줘야 한다. 고가의 신규 약제들만 계속해서 무한대로 수용할 순 없는 것이다. 정부는 기등재 약제들이 과연 건보 수준에 맞게 효율적으로 운영되고 있는지 살펴봐야 한다. 물론 정부는 과거 기등재약 목록정비도 한 바 있다. 여기엔 일부 실패, 성과, 또 제한적인 성과라는 평가도 있다. 우리나라 약품비 비중은 건보에서 무려 25%를 차지한다. 이는 외국에 비해 2배 높은 수치다. 그렇다면 이 비중을 계속 높여가는 게 맞냐는 문제에 맞닥뜨린다. 약품비 지출 효율성을 찾아야 한다는 문제의식을 갖고 있다.

이번 방안은 급여목록에 등재된 약제들의 임상적 유용성을 재평가하고 건강보험에서 반드시 보장해줘야 할 필요성이 없는 약제들을 퇴출하는 게 골자다. 일부 약제는 실제 진료 현장에서 나타난 결과가 제약사 측에서 주장한 임상 결과와 다른 경우가 있다. 따라서 재평가 결과에 따라 급여기준을 변경도 하고 본인부담률을 조정하는 등 정비를 해야 한다. 경제성평가 약제의 경우 실제 현장에서 비용효과성이 제대로 나타나지 않는다면 가격을 조정(인하)해 비용효과성을 적절하게 맞출 것이다."

▶기등재 급여약제의 퇴출 구조를 만드는 게 핵심인가.

"곽) (퇴출 제도를 마련하는 문제는) 이미 오래 전부터 문제제기 돼 왔던 사안이다. 이제 구체화 해야 한다. 시간은 꽤 걸릴 것이다. 우선 시스템을 갖춰야 한다."

▶공개된 내용을 보면 지난해 건보공단이 수행했던 '고가약 사후관리' 내용보다 범위가 더 넓어졌는데.

"곽) 지난해 나온 것은 건보공단이 자체적으로 연구한 것일 뿐이다. 정부는 그보다 더 크게 보고 있다. 현재 그것(고가약 사후관리 연구 결과 부분)은 보완작업이 진행 중이다. 공단과 심사평가원에게 고르게 역할을 나눠줬다. 양 기관 모두 복지부 관할 하에 수행하고 있다. 물론 공단의 사후평가협의체도 복지부가 핸들링 한다."

▶기등재 약가 수준을 해외와 비교해 정기적으로 조정한다는 부분은 기등재약 재평가를 부활시키는 것으로 보인다. 당시 환율 등 문제점이 많아 일괄인하로 바꾼 것 아닌가.

"곽) 환율 변동으로 약제 가격이 역전되는 수준의 약가를 말하는 게 아니다. 정부가 미시적인 부분의 환율 역전을 갖고 문제의식을 얘기하는 게 아니란 것이다. 외국보다 몇배씩 높은 약가가 있다. 이 정책 설계를 위해 제네릭 등 약제를 검토해보니 엄청나게 많은 약제들의 가격이 외국보다 높았다. 결국 그런 약제들이 급여권 시장에 들어오고 오래되면서 많은 수익을 창출해온 것이다. 환자들과 의료진의 니즈는 신약에 맞춰져 있다. 그렇다면 신약을 급여권에 끌어들일 재원 확보가 필요하다. 일종의 '트레이드 오프'로 보면 된다."


▶그렇다면 약품비 비중을 어느 정도 떨어뜨리겠다는 목표를 갖고 접근하는 것인가.

"곽) 지출 구조 안에서 효율적으로 운영하겠다는 것이다. 약제비 비중을 떨어뜨리겠다는 목표를 세우지 않았다. 하지만 약품비 비중이 높은 것은 사실 아닌가."

"손) 목표치를 갖고 약값을 깎겠다는 게 아니다. 이번 종합계획을 세우면서 한 번 진입한 이후 조정과정이 없었던 것들에 대해 재평가를 통해 조정하는 기전을 마련하겠다는 거다.

치료재료도 같은 맥락과 방향으로 설계됐다. 보험급여 가격을 잘 받으면 10년, 20년 고정되는 게 아니라 분류와 재평가를 통해 변동시키고 효능에 대한 경제성평가 기전을 마련하는 것이다.

이를 시범사업으로 가져가면서 이에 맞춰 가격을 조정하거나 퇴출, 또는 본인부담률을 변동시켜 급여체계를 효율적으로 관리하는 것이다.

재정 절감 목표치를 갖고 진행하지 않는다. 다만 이번 5개년 계획 안에 포함된 만큼 5년 내 반드시 만들겠다는 방향성은 분명하다."