[심평원, 2018년 지속가능경영보고서]

건강보험심사평가원이 신약 등재절차 간소화를 통해 평균 등재기간을 2017년 기준 160일로 전년대비 10일 단축했다.


심평원은 항암제 사전지원서비스 도입, 제약업계 토론회, 제약사 실무교육 등 신청업무를 지원해 의약품 경제성 평가 면제, 약가협상 생략 등 신약 신속등재를 위한 절차 간소화를 진행하고 있다.

앞으로 경제성평가 TF팀을 통해 지침 내용을 명확화하고 합리적 개선방안 도출할 예정이며, 허가·평가 연계제도 활성화를 통해 신약 등재 결정 신청부터 심의까지의 기간 단축을 도모할 예정이다.

이 같은 내용은 심평원이 최근 발간한 '2018년 지속가능경영보고서'를 통해 드러났다.

한편 심평원 지속가능경영보고서는 본원과 10개 지원의 활동 및 성과를 담고 있으며, 2017년 1월 1일부터 12월 31일까지 데이터를 기준으로 하고 성과의 경우 2018년 상반기 데이터를 반영하고 있다.

◆보험등재 프로세스 효율화 및 제도개선=신의료기술 등재의 경우 식약처 허가, 기존기술여부 확인, 신의료기술평가, 보험등재 프로세스로 최대 490일 소요된다.

심평원은 2017년 유관기관과 협업 강화를 통해 허가 및 신기술 평가를 통합·시행해 새로운 의료기술의 건강보험 도입을 간소화하면서 전년대비 보험 적용 처리 건수가 47.1% 증가했다.

앞으로 의료기기분야 건강보험 신속등재 과제 추진 계획을 바탕으로 체외진단분야 '선진입-후평가' 전환, 신의료기술평가 별도 트랙, 혁신의료기술 가이드라인 마련 및 예비코드 부여, 신의료기술평가와 보험등재 동시검토 등을 이행할 예정이다.

신약 등재의 경우 등재절차 간소화를 통해 건강보험 도입 소요기간을 전년대비 10일 단축했다.


2017년 9월 심평원의 퇴장방지의약품 관리 기준 개선으로 연간 청구액 1억원 미만인 저가 의약품의 약가 우대 방안이 마련됐다.

퇴방약 생산·수입·공급 중단 60일 전 사전 보고를 의무화하면서 지난해 상반기 기준 퇴바약으로 관리되고 있는 품목은 651개이며, 향후에도 지정 및 원가보전 신청 건에 대해 지속적으로 평가한다.

◆부적절 의약품 사용 예방 건수 2596만건=심평원은 DUR을 통해 금기 등 의약품 정보를 제공하고, 부적절한 의약품 처방·조제에 대한 의·약사의 자발적 행태 개선을 유도 등을 통해 2017년 기준 2596만 건의 부적절한 의약품 사용을 예방했다.

미용, 성형 등 고의적 DUR 점검 누락 등 비급여 진료 6425개 기관 대상 서면·유선·원격·현장방문 등 4단계 집중 개도를 통해 3029개 기관의 행태가 개선됐다.

군병원 폐쇄망 운영으로 군장병 약물 부작용 발생 우려, 군병원 DUR 정보연계로 군장병, 군인가족 및 임신중인 여군 등 의약품 안전 사각지대 해소했다.

심평원은 의약품 일련번호를 통해 위해의약품 유통 전 7591건, 250만정을 사전에 차단하는 효과를 얻었다.

◆약제 기준비급여 급여화 88개=심평원은 횟수, 개수, 적응증 제한 등 '급여기준 초과로 인한 비급여' 해소를 위해 필수적 의료를 중심으로 400여개 항목을 선정하여 2018년 9월까지 57개 항목에 대해 급여범위를 확대했다.

MRI, 초음파 검사 등 국민의 건강보험 적용 확대 요구가 가장 높은 항목은 별도 전담팀을 구성하해 단계적으로 급여화를 추진하고 있다.

약제 또한 환자가 약제비 전액을 부담하는 항목에 대해 환자 부담 금액을 30~80%로 낮추는 기준비급여의 급여전환가 진행 중이다.

약제 기준비급여의 급여화 검토 대상은 총 415개 항목(항암제 48개 항목, 일반약제 367개 항목)으로, 지난해 88개 항목(항암제 17개 항목, 일반약제 71개 항목)에 대한 검토를 마쳤다.

심평원은 앞으로 지속가능한 급여화 추진을 위하여 정책적으로 관련 학회, 의약단체, 제약단체 및 유관기관을 대상으로 설명회를 개최하는 등 충분한 의견수렴 절차를 거쳐 2022년까지 급여화를 마칠 계획이다.

◆청구오류 예방금액 2962억원, 현지조사 부당금액 374억원 적발=심평원은 요양기관이 청구 전 청구명세서 기재사항의 누락, 착오 등의 오류를 점검하고 수정·보완 후 실제 청구하도록 하는 사전점검서비스와 청구명세서 접수 후 확인된 청구오류 건을 심사
전에 스스로 수정·보완하도록 하는 수정보완서비스를 운영하고 있다.

2017년에는 이의신청 다발생, 청구방법 개정 등 오류 발생이 예상되는 항목 중심으로 점검을 확대해 총 184만건에 대해 2962억억원의 청구오류 비용을 예방했다.


심사 사후관리의 경우 2017년 이의신청 평균 처리기간은 전년대비 53일 단축한 104일을 기록했다.

현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 제도로 2017년 946건의 조사를 진행해 847개소의 부당청구 기관을 적발했다. 이들 기관은 374억원의 금액을 허위·부당청구했다.

◆병·의원 및 약국 개인정보보호 자율규제 지원서비스 제공=심평원은 민관협력의 개인의료정보보호 자율점검 추진단을 운영하고 있다.

요양기관지원협의회를 통해 병·의원, 약국의 개인진료정보 안전관리 문화 확산 활동을 지속적으로 추진하고 있다.

그 결과 2017년 행정안전부로부터 '의료분야 개인정보보호 전문기관'으로 지정됐으며, 전문 노하우 전수 및 의료분야 정보보호 수준 향상 지원을 통해 전국 6만5226개 기관이 자율점검에 자발적으로 참여, 6만3696개 기관이 조치를 완료하는 성과를 거뒀다.