내년 2월부터 비뇨기·하복부 초음파에 건강보험이 확대 적용된다.

병원의 2·3인실에 대해서도 건강보험 적용을 확대하고, 신생아·소아 중환자실 인력가산 수가가 개선된다.

특히 현행 건강보험 심사·평가 체계가 향후 5년에 걸쳐 대대적으로 개선될 예정이다.

보건복지부는 27일 제22차 건강보험정책심의위원회를 열고 ▲구순열비교정술․치아교정술 건강보험 ▲신생아·소아 중환자실 인력가산 ▲요양병원 건강보험 수가체계 개선방안을 의결했다.

이와 함께 ▲비뇨기·하복부 초음파 건강보험 적용 ▲병의원 2․3인실 건강보험 적용방안 ▲진료 의뢰·회송 사업 개선 방안 등을 보고 받았다.

◆비뇨기·하복부 초음파 건강보험 적용 = 건강보험 보장성 강화대책에 따라 내년 2월부터 콩팥·방광·항문 등 비뇨기·하복부 초음파에도 건강보험이 적용된다.

정부는 지난 10월부터 대한의사협회·대한병원협회 등 의료계와 비뇨기·하복부 초음파 협의체를 운영해 왔다. 여기서 마련된 상세한 건강보험 적용 기준은 내년 1월 14일까지 행정예고하고, 의견수렴을 거쳐 2월 전에 최종 확정될 예정이다.

이에 따라 그동안 평균 5만∼14만원을 부담하던 환자 본인부담금은 절반 수준인 2만∼5만원으로 경감된다.

또한, 비급여 관행가격과 보험수가간의 격차에 따른 의료기관 손실에 대해서는 비뇨기·하복부 분야 관련 중증·필수의료 분야에 대해 적정 수가를 보상할 방침이다.

◆건강보험 심사·평가체계 개편 방안 = 이날 건정심에서는 지난 40여 년간 유지돼 온 건강보험 심사평가의 패러다임을 근본적으로 전환하는 방안도 논의됐다.

전 세계적 변화 추세와 발맞춰 '가치에 기반한 (value-based) 심사·평가체계'로 전환하겠다는 것이다.

현재 건강보험심사평가원의 심사는 ▲의사가 행한 의료행위 ▲사용한 치료재료 ▲약제 건별로 각각 설정된 기준에 적합했는지 여부만 따져서 심사 통과 여부를 결정하는 방식이다.

이에 따라 환자별로 각기 다른 상황이나 중증도는 고려되지 못한다는 지적이 제기됐다. 또, 보장 횟수나 기간 등을 초과하면 일괄 조정해 환자가 비급여로 부담하거나, 의료서비스의 질적 향상보다는 비용절감 위주로 심사가 이루어졌다.

정부는 앞으로 5년에 걸쳐 현재의 건강보험 심사·평가체계를 ▲환자 중심 ▲의학적 타당성 중심 ▲참여적 운영방식 중심 ▲질 향상 중심으로 단계적으로 개편하기로 했다.

구체적으로는 건별로 분절적으로 판단하는 현행 심사 방식을 환자 중심의 에피소드 단위로 개편한다. 주요 진료정보를 지표화해 청구현황과 기관 특성 등을 종합적으로 관찰·분석하는 방식으로 전환한다.

앞으로는 심사기준을 다소 초과하거나 비용이 조금 더 드는 치료·검사라도, 환자에게 왜 필요한지가 소명되면 인정한다.

아울러, 한 번 정해지면 변경되기 어려웠던 고시 형태의 급여(심사)기준은 최신 임상 진료지침 등 의학적 근거 기반으로 단계적으로 대체한다.

임상 현장 전문가나 전문학회 등의 전문성을 토대로 최신 의료현장의 진료경향을 신속하게 반영하여 심사에 활용할 수 있는 체계를 구축한다.

또한, 건강보험 가입자 등의 목소리가 심사제도 운영·개선 과정에 반영될 수 있도록 '(가칭)심사제도 운영위원회'도 신설하기로 했다.

궁극적으로는 의료 질 향상을 목표로 건강보험 비용 지급이 환자에게 실제 제공되는 의료서비스의 질과 밀접하게 연동되는 '가치기반 심사·평가체계' 형태로 개선한다는 방침이다.

◆병원 2·3인실 건강보험 적용 = 병원급 의료기관의 2·3인실에 대해서도 내년 7월부터 건강보험 적용을 추진한다. 지난 7월 상급종합·종합병원 2·3인실에 대한 건강보험 적용의 후속 조치다.

앞서 복지부는 지난 6월 열린 제9차 건정심에서 각계 의견수렴을 거쳐 병원급 의료기관 2·3인실에 대한 보험 적용 여부를 연말까지 결정키로 한 바 있다.

이후 정부는 학계·시민사회 자문, 국민참여위원회 개최, 의료계 간담회 등을 통해 각계 의견의 수렴했다. 국민참여위원회 참여위원 82%가 찬성 의사를 밝혔다.

종합병원 이상의 대형병원으로 환자 쏠림 우려, 소비자인 국민의 수요 등을 고려해 일반 병원과 한방병원은 보험 적용을 추진한다.

단, 의원의 경우 보험 적용의 필요성이 낮고, 국민·학계·시민사회 단체 등의 의견도 보험 적용이 불필요하다는 의견에 따라 보험적용에서 제외했다. 입원실 규모가 작고, 입원 기능이 필수적이지 않은 치과병원도 보험 적용에서 제외된다.

◆신생아·소아 중환자실 인력가산 수가 신설 = 상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용에 따른 의료기관의 손실 보상을 위해 신생아·소아 중환자실 전담전문의에 대한 인력가산 수가를 신설한다.

그간 신생아·소아 중환자실에 전담전문의 최소 1명을 확보하기 위한 수가는 있었으나, 2명 이상의 경우 수가에 차등이 없어 중환자실에 필요한 충분한 전담전문의 확보에 한계가 있었다.

이에 전담전문의가 2명 이상 확보될 수 있도록 인력가산 수가를 신설하고, 전담전문의 1명당 적정 병상을 관리하도록 1명당 병상 수에 따라 가산수가를 차등한다.

신생아 중환자실과 달리 전담전문의 1명 확보도 쉽지 않은 소아 중환자실에 대해서는 현재 1명에 대한 전담전문의 가산수가를 20% 인상하는 방안도 추진한다.

이번 개선방안은 관련 고시 개정, 의료기관 전담전문의 현황 파악을 거쳐 내년 4월 이후 실시될 예정이다.

◆요양병원 수가체계 개편 = 요양병원 환자안전 증진을 위한 환자안전관리료 등이 신설된다. 9인실 이상 과밀병상은 수가를 30% 인하한다.

지난 7월부터 시행된 환자안전법에 따라 요양병원에도 환자안전 관련 활동이 의무화됐다. 그러나 급성기 병원과 달리 별도 수가가 없어 환자안전사고 보고체계 확립, 환자안전위원회 운영, 전담인력 배치 등의 활동은 활성화되지 않았다.

이에 정부는 내년 7월부터 환자안전관련 활동을 수행하는 200병상 이상 요양병원에 환자안전관리료 수가(1일당 1450원)를 산정할 수 있도록 했다. 향후 감염예방관리료를 신설하는 방안도 추진하기로 했다.

아울러, 좁은 병실에 여러 병상을 채워 운영하는 이른바 '과밀병상' 억제를 위해, 9인실 이상 병실에 대해서는 입원료의 30%를 인하하고, 중장기적으로 7인실 이상 병실까지 확대하기로 했다.

다만, 수가 인하 방안은 3년의 유예기간을 거쳐 2022년 1월부터 시행된다. 현재 병상간 간격 확대(1m→1.5m)가 시행 중이고, 추가 병실 구조 변경 등이 필요한 점을 감안했다.

일정 수의 인력만 확보하면 주어지던 입원료 가산은 질 평가 결과와 연계하여 지급되도록 단계적으로 개선하기로 했다.

구체적으로는 현재 전문의 확보 수준만 따져서 지급하는 가산은 일부 축소하고, 이를 질 평가(요양병원 입원급여 적정성평가) 결과가 우수한 기관에 인센티브로 지급하는 형태로 변경하기로 한 것이다.

요양급여 입원급여 적정성 평가의 내용도 바뀐다. 내년부터 진료결과 중심으로 평가를 강화하고, 장기입원환자분율을 신설한다.

이를 통해 2022년 이후로 의사 인력확보 수준에 따른 가산 중 5%(약 500억원 규모)는 일괄 차감해 평가 결과 우수기관에 지급하기로 했다.

◆진료 의뢰‧회송 사업 개선 = 환자가 적절한 의료기관에서 전문적인 진료를 받을 수 있도록 진료 의뢰‧회송 시범사업을 개선할 계획이다.

현재 상급종합 42개, 종합병원 61개, 협력병의원 1만6713개가 시범사업에 참여하고 있다. 의원급 의료기관을 기준으로 의뢰 수가는 1만4140원이다. 상급종합병원의 회송수가는 입원이 5만8300원, 외래가 4만3730원이다.

사업 참여기관을 기존 상급종합병원 위주에서 종합병원·전문병원까지 확대하고 지역 내 병원 간 의뢰를 활성화해, 환자가 질환‧상태에 적합한 진료를 받고, 중소병원의 기능이 강화될 수 있도록 유도한다.

의원에 내원한 화상·산부인과·안과·이비인후과 환자를 상급종합병원이 아니라 전문병원으로 의뢰해도 수가를 받을 수 있도록 하는 것이다.

또한, 필요에 따라 의원간, 상급종합병원간 수평적 진료 의뢰에도 수가를 부여하는 방안을 검토한다. 수도권 상급종합병원 중증환자를 환자 거주지 근처 지방 상급종합병원으로 의뢰하거나, 내과 의원에 내원한 정신질환자를 정신건강의학과의원으로 의뢰하는 경우 등이다.