또다시 D-데이다. 더 이상 물러설 곳 없는 제약사와 건강보험공단이 3세대 표적항암제의 최종 급여협상을 오늘(20일) 오후 펼질 예정이다.

공식 발표는 나지 않았으나 한미약품은 당초 알려진 것보다 '올리타(올무티닙)' 가격을 더 낮게 제시하며 무난히 급여티켓을 확보한 것으로 관측된다. 사실상 '타그리소(오시머티닙)' 단독협상인 셈이다.

지난주 13일 오후 4시 시작됐던 회의가 자정 가까워지도록 장기전을 펼쳤으나 결론에 도달하지 못한 터라, 오늘 협상 결과도 쉽게 나오지 않을 것으로 보인다. 협상장소와 시간마저 극비리에 부쳐지는 등 첩보전을 방불케 하고 있다.

아스트라제네카는 이례적으로 최종협상을 하루 앞둔 19일 저녁 회사 차원의 공식입장문을 발표하는 이례적 조치를 했다. 한 문장으로 요약할 때 "경제성평가에서 비용효과성이 입증된 가격 이하로 약가를 낮췄고, 회사에서 제시한 약가가 전 세계 최저가 이하 수준"이란 입장문은 아스트라제네카의 다급한 심리를 짐작케 한다.

하지만 아스트라제네카의 급작스런 입장문 발표가 몇시간 뒤 열리는 협상에서 변수로 작용할 수 있을지는 미지수다. 현재 "타그리소를 복용 중인 국내 환자가 700여 명이고, 뇌전이 환자에 대한 개선효과가 입증된 유일한 옵션이 타그리소"란 내용은 이미 언론을 통해 여러 차례 언급했던 내용들로, 새롭지 않다.

오히려 일각에선 "아스트라제네카가 협상에서 유리한 고지를 점령하기 위해 손을 썼다"거나 "결렬 시 비난을 피하기 위한 연막"이란 비판적인 시각도 나온다. 실제 타그리소 철수설이 돌았을 때도 "아스트라제네카가 언론 플레이 차원에서 철수설을 흘린 것 아니냐"는 의혹마저 돌았다.

물론 협상에 임하는 두 회사와 공단 담당자들 만큼 마음을 졸이는 건 폐암 환자들일 것이다.

지난 주 아스트라제네카의 타그리소 철수설이 여러 매체를 통해 보도되자 폐암 환자와 보호자들은 동요하기 시작했다. 여기에는 이미 내성(EGFR T790 돌연변이)이 생겨 타그리소를 복용 중이거나 '이레사(게피티닙), 타세바(엘로티닙)' 등 1세대 EGFR TKI(티로신키나제억제제)를 처방받고 있는 잠재적인 대상 환자들도 포함된다.

학계에 따르면, EGFR 양성 비소세포폐암(NSCLC) 환자의 과반수(50~60%)에서 약물치료 후 1년 정도 경과했을 때 T790M 돌연변이가 발생한다. 18일에는 국회 앞 1인시위도 있었다.

본인 스스로 2015년 폐암 진단을 받고 투병 중인 환자라고 밝힌 김종환 씨(대한민국 암·정·보 모임 대표)는 국회 앞에서 "타그리소가 중추신경계 전이 환자들을 위한 유일한 약"이라며, "타그리소가 국내 시장에서 철수할 경우 이 환자들은 치료 기회조차 잃게 된다"고 호소했다.

고의성 여부를 떠나 약가협상이 최종 단계에서 일주일 연장에 돌입하는 이례적인 상황이 벌어지게 된 건 그만큼 양측이 물러서지 않고 팽팽하게 맞서고 있다는 방증이라 보여진다.

독일에서 급여등재에 실패한 후 철수한 전례가 있음을 고려할 때 국내 철수설에 전혀 신빙성이 없는 것도 아니긴 하다. 현 규정상 같은 기전의 치료제가 급여등재되고 나면 위험분담계약(RSA)이 불가능하다. 즉, 오늘 협상에서 올리타가 단독 등재될 경우 타그리소가 국내에서 급여등재될 희망은 영영 사라질지 모른다는 얘기다.

관련업계에 따르면 4월부터 새롭게 도입된 환자지원프로그램을 통해 타그리소를 공급받고 있는 환자는 600~700명 정도로 파악된다. 대략적이나마 타그리소의 급여협상이 결렬됐을 때 영향을 받게 되는 환자수를 가늠해볼 수 있는 대목이다.

관심이 높은 사안인 만큼 업계 내부적으론 "아스트라제네카가 A7 조정 최저가보다 가격을 더 낮췄다"거나 "공단에서 원하는 적정가를 물어봤다", "올리타와 타그리소의 약가차이가 3배가량 벌어진다"는 등 무수한 소문이 돌고 있다. 협상 결과에 대한 반응도 "차이가 너무 커서 결렬될 것"이란 의견부터 "극적인 타결이 이뤄질 것"이란 긍정적인 전망까지 다양하다.

분명한 건 공단과 제약사 모두 최선을 다하고 있다는 사실 뿐이다. 오늘 협상 테이블에서 최종적으로 어떤 결론이 내려질지 긴장감이 높아지고 있다.