갑상선암 표적항암제간 경쟁이 본격적으로 시작됐다.

지난달 24일부터 에자이의'렌비마(렌바티닙)'가 지난 24일부터 수술이 불가한 방사성요오드 불응 국소진행성 또는 전이성 분화갑상선암 환자의 1차치료제로 보험급여를 받으면서 바이엘의 '넥사바(소라페닙)'와 정면승부를 펼칠 전망이다.

넥사바에 반응하지 않을 경우 별도 대안이 없었던 갑상선암 환자들에게 경제적 부담을 높이지 않는 새로운 옵션이 추가됐다는 점에서 진료현장의 기대감이 높아지고 있다.

◆반응률은 렌비마 우위= 후발주자인 렌비마가 강력하게 내세우는 경쟁력은 뛰어난 반응률이다.

1일 에자이가 렌비마의 급여출시를 기념하기 위해 마련한 기자간담회 연자로 참석한 대한갑상선학회 김원배 이사장(서울아산병원 내분비내과)은 "방사성요오드에 불응한 분화갑상선암 환자의 경우 10년 생존율이 10%에 불과할 정도로 예후가 좋지 않아 처음부터 치료효과를 최우선으로 하는 치료전략을 세우는 것이 중요하다"고 설명했다.

방사성요오드에 불응한 국소재발성 또는 전이성 갑상선암 환자 392명 대상으로 진행된 SELECT 3상임상( N Engl J Med 2015;372:621-630)에 ' 임상에 따르면, 렌비마 투여군의 무진행생존기간(PFS)은 18.3개월(중앙값)로 위약군(3.6개월) 대비 79% 수준까지 연장됐다(HR 0.21, 95% CI: 0.16-0.28).

렌비마 투여군의 반응률은(ORR) 64.8%로 위약군(2.0%) 대비 높았는데, 2%에서 완전관해, 63%에서 부분관해 소견을 보였다. 반응을 보인 환자들이 약물치료를 시작한지 2개월(중앙값) 만에 최초 반응을 보인 것으로 나타나 신속한 작용이 확인됐다는 보고다.

이 같이 높은 반응률을 근거로 2017 미국종합암네트워크(NCCN) 가이드라인은 렌비마를 방사성요오드에 불응한 전이성 분화갑상선암 치료에서 선호되는(Preferred) 약제로 권고하고 있다. 경쟁약(넥사바)과 비교한 헤드투헤드 연구 결과가 없기 때문에 우열을 가리긴 어렵지만 주요 임상에서 넥사바의 반응률이 약 12%, 렌비마가 65%의 반응률을 보였음을 반영한 것이다.

렌비마와 넥사바가 경쟁을 벌이게 될 국내 시장규모는 200명 내외로 파악되고 있다.

김 이사장은 "우리나라의 분화갑상선암 환자들 가운데 방사성요오드 투여 후 국소진행 또는 원격전이 소견을 보이는 환자는 1% 미만으로 추정된다"며, "서울아산병원에 내원하는 갑상선암 환자수를 연간 2000명 정도로 잡았을 때 20명 수준이다. 아산병원이 전국 환자의 10%를 감당한다고 가정해본다면 1년에 200명 내외 환자가 렌비마 투여대상인 셈"이라고 소개했다.

◆고혈압·단백뇨 부작용은 지켜봐야= 하지만 안전성에 대한 우려를 배제하긴 힘들다.

특히 임상에서 고혈압과 단백뇨 발생률이 높게 나타났다는 점은 치명적인 약점으로 평가된다.

SELECT 3상임상의 세부 결과를 살펴보면 렌비마 투여군의 69.3%에서 고혈압(모든 등급)이 보고됐고 그 중 3등급 이상은 42.9%였다. 단백뇨 발생률은 32.2%로 3등급 이상의 중증 단백뇨가 10.0% 발생한 것으로 확인된다. 그 외 급성신부전을 포함한 신장기능저하가 4.2%로 보고됐다.

이날 참석한 의료진들은 사용경험이 쌓여야 할 필요는 있지만 관리 가능한 수준이란 입장을 내놨다.

렌비마의 실제 처방경험을 발표한 가톨릭의대 임동준 교수(서울성모병원 내분비내과)는 "넥사바 투여 후 암진행소견을 보였던 62세 남성 환자에게 렌비마를 투여했을 때 9cm에 이르던 종양크기가 3개월 만에 40%가량 줄었다"며, "이 환자의 경우 단백뇨는 문제되지 않았고 표적항암제의 부작용으로 흔히 보고되는 수족증후군은 투여용량을 줄이고 피부과 협진을 의뢰해 회복될 수 있었다"고 말했다.

김원배 이사장 역시 "소라페닙의 DECISION 연구가 발표된 직후 SELECT 연구가 시작된 터라 상대적으로 렌비마 임상에는 치료경험이 없는 나이브(naive) 환자가 적고 말기암 환자의 비중이 높았다"며, "해외 전문가들에게 물어봐도 유효성은 확실히 렌비마가 뛰어나다는 의견이 주를 이룬다. 개인적으론 뼈전이가 동반된 환자에겐 렌비마를, 신기능이 저하된 환자에게 넥사바가 선호된다"는 견해를 밝혔다.