[복지부, 건강보험 보장성 강화대책]

정부가 의료복지 공약 실현을 위해 향후 5년간 30조원 규모의 재원을 투입하는 건강보험 보장성 강화대책을 추진하기로 했다. 이번 대책은 특히 ‘비급여의 점진적 축소’가 아니라 ‘의학적으로 필요한 비급여를 완전히 해소’하는 획기적인 전환을 목표로 삼고 있다. 비급여 수익에 수입의 상당수를 의존하고 있는 의료기관의 반발은 넘어야 할 산이다.

문재인 대통령은 9일 이 같은 내용의 ‘건강보험 보장성 강화대책’을 마련해 발표했다.

◆이번 대책은 왜 나왔나=그동안 건강보험 혜택을 확대하기 위해 지속적으로 노력해왔는데도, 건강보험 보장률이 지난 10년간 60% 초반에서 정체돼 있는 등 국민이 체감하는 정책효과가 미흡한 게 이번 대책을 발표하게 된 배경이다.

실제 건강보험보장률은 2010년 63.6%, 2011년 63%, 2012년 62.5%, 2013년 62%로 조금씩 후퇴하다가 2014년 63.2%, 2015년 63.4%로 조금 나아졌지만 여전히 낮은 편이다. 특히 우리나라는 건강보험이 적용되지 않는 비급여 비중이 높아, 국민들이 직접 부담하는 의료비가 선진국에 비해 매우 높은 실정이다. 구체적으로 가계직접부담 의료비 비율은 2014년 기준 36.8%로 OECD 평균(19.6%) 대비 1.9배로 멕시코(40.8%)에 이어 두 번째로 높다.

무엇보다 저소득층은 재난적 의료비 발생 등 위험에 더욱 크게 노출돼 있지만, 소득 대비 건강보험 의료비 상한금액 비율은 고소득층 보다 더 높아 이들에 대한 보호장치 마련이 시급하다. 따라서 복지부는 ‘병원비 걱정 없는 든든한 나라’를 만들기 위한 보장성 강화대책을 수립해 30조6000억원을 투입하고, 의료비 부담에 대한 국가책임을 획기적으로 강화할 계획이라고 했다.

◆획기적인 전환=이번 대책은 이전과 달리 ‘비급여의 점진적 축소’가 아니라 ‘의학적으로 필요한 비급여를 완전히 해소’하는 획기적인 전환을 추진한다.

또 고액 의료비로 인한 가계 파탄이 발생하지 않도록 저소득층을 중심으로 2중, 3중의 보호장치를 마련해 건강보험의 사회 안전망으로써 역할을 더욱 충실히 할 예정이다. 건강보험이 적용되는 의료비 중 개인이 부담하는 상한액을 가구 소득 수준을 고려해 부담이 가능한 정도로 낮추고, 그 이상의 금액은 건강보험이 책임지도록 한다.

그럼에도 아직 남아 있는 비급여 의료비 등으로 인해 고액 의료비가 발생하는 경우는 ‘재난적 의료비 지원사업’을 제도화하고, 지원 대상자를 대폭 확대해 비급여와 예비급여 의료비까지 모두 포함해 지원하도록 할 예정이다.

◆모든 의학적 비급여는 건강보험으로=미용·성형 등을 제외한 의학적 필요성 있는 모든 비급여는 건강보험으로 편입된다.

현재는 비급여 항목 중 4대 중증질환 중심으로 일부 항목(56항목, 약제제외)에만 본인부담률을 높여(50,80%) 건강보험을 적용(선별급여)하고 있다. 앞으로는 MRI, 초음파 등 치료에 필수적 비급여는 모두 급여 또는 예비급여를 통해 급여화(’17~’22)하고, 미용·성형 등 치료와 무관한 경우에만 비급여로 남는다.

효과는 있으나 가격이 높아 비용 효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담률을 30~90%까지 차등해 우선 예비급여로 적용하고, 3~5년 후 평가해 급여, 예비급여, 비급여 여부를 결정한다. 예비급여는 현 선별급여를 말하는 데 본인부담률은 50%, 80%에서 30%(약제), 50%, 70%, 90%로 다각화하기로 했다.

신의료기술평가를 의료기술평가로 개편(의료법 개정, 한국보건의료연구원) 해 신규 비급여 외에도 이미 진입한 급여의 사후관리도 강화할 예정이다. 특히 평가결과 안전성이 없거나 유효성이 현저히 떨어지는 경우 실손의료보험 보장범위에서도 제외하도록 권고하기로 했다.

약제는 약가협상 절차가 필요한 점 등을 고려해 선별급여를 이번에 새로 도입한다. 가령 위암에 건강보험이 적용되는 항암제가 다른 암에는 경제성이 미흡해 급여가 어려웠던 경우 사회적 요구도 등을 고려해 선별급여를 적용한다. 국민적 요구도가 높은 생애주기별 한방의료서비스도 예비급여 등을 통해 건강보험 적용을 확대한다.

◆예비급여 추진 로드맵=예비급여 추진 대상은 3800여개다. 실행 로드맵에 따라 2022년까지 모두 건강보험을 적용(급여, 예비급여)할 예정이다. 복지부는 전문가의견, 국민참여위원회 등을 거쳐 우선순위를 결정한 뒤 로드맵을 확정하기로 했다.

구체적으로 기준비급여의 횟수.개수 제한은 2018년까지 우선 해소하고, MRI.초음파는 별도 로드맵을 수립해 2020년까지 급여화한다. 복지부는 필요한 환자는 모두 혜택을 받도록 하되, 남용되지 않도록 심사체계 개편방안을 마련할 예정이라고 했다. 건별 심사를 기관별 총량심사로 전환하는 방식이다.

등재비급여는 질환별(중증도), 정책대상별(취약계층) 우선순위와 2014~2018 보장성 강화계획 등을 감안해 단계별로 추진한다. 가령 신경인지기능검사는 내년까지, 다빈치로봇수술과 만성질환 교육상담료는 2019년까지 해소하기로 했다. 행위와 연계된 치료재료는 동일 연도에 급여화한다.

◆3대 비급여 실질적 해소=내년부터 선택진료는 완전 폐지된다. 이에 따른 의료기관의 수익감소는 고난이도 시술 및 중환자실 등 수가인상, 의료질 지원금 확대 등으로 보상한다.

또 내년 하반기부터는 2~3인실에도 건강보험을 적용한다. 다만, 1인실(특실 등은 제외)은 중증 호흡기 질환자, 출산직후 산모 등 꼭 필요한 경우에 한해 2019년부터 급여화 할 예정이다. 또 1~3인실 본인부담은 상급병원 쏠림 현상을 감안해 기존(20%)보다 높게 책정하기로 했다. 복지부는 상급병실 약 7만여개 중 5만개 이상에 건강보험이 적용될 것이라고 추계했다.

간호.간병 통합서비스 제공병상은 현 353개 의료기관 2만3460개 병상에서 2022년 10만병상까지 확대해 간병수요가 있는 환자(248만명)에게 충분히 제공되도록 추진한다. 이를 위해 서비스 확산방안 및 간호인력 수급대책 등을 연내 마련할 계획이라고 복지부는 설명했다.

도 대폭 확대된다. 현재 대부분 입원병동에서 간병은 사적 간병인 또는 가족이 해결하고 있으며, 일부 병원에서만 간호·간병통합서비스를 제공하고 있다.

◆새로운 비급여 발생 차단=기존의 비급여 해소와 함께 새로운 비급여 발생을 차단하기 위해 신포괄수가제 적용 의료기관을 대폭 확대한다. 비급여 총량관리를 강화하는 내용이다.

신포괄 수가제는 기존의 행위별 수가제와 달리 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생한 진료(입원료, 처치료, 검사료, 약제 등)를 묶어서 미리 정해진 금액을 지불하는 방식으로 기관별 비급여 총량 관리에 효과적인 제도이다.

현재는 공공의료기관 42개에서 시행 중인데 앞으로 민간으로 대상을 확대해 2018년 80개, 2022년 최소 200개 이상까지 늘려나가기로 했다. 복지부는 병원급 이상 800여개 기관이 확대대상인데 가급적 대부분이 참여할 수 있도록 방안을 모색할 계획이라고 했다. 가령 비급여 감축성과 인센티브도입 등이 고려되고 있다.

또 현재 상당수가 비급여로 결정(24.8%)되고 있는 신의료기술 평가 항목은 신의료기술평가를 받으면 최대한 급여 또는 예비급여로 편입시키고, 남용 우려가 있는 경우 실시 의료 기관을 제한해 시행하기로 했다.

건강보험과 실손보험 간 관계를 재정립해 비급여 남용을 방지하는 방안도 추진한다. 실손보험은 비급여 진료의 가격 장벽을 낮춰 불필요한 의료 이용을 유발하고, 진료비와 보험료가 상승해 국민 부담을 가중시킨다는 지적이 제기돼 왔다.

복지부는 불필요한 의료비 상승을 억제할 수 있도록 금융위와 협조해 공·사보험 연계법 제정을 추진하고, 공·사보험 협의체(복지부, 금융위)를 통해 보장범위 조정 등 개선방안을 마련하기로 했다. 이를 위해 손해율, 반사이익 등 실태조사를 실시한다는 계획이다.

◆취약계층 대상자별 의료비 부담 완화=노인, 아동, 여성 등 경제.사회적 취약 계층에 대한 필수적 의료비 부담을 대폭 경감한다.

노인의 경우 치매국가책임제를 뒷받침할 수 있도록 치매 여부를 확인하기 위한 정밀 신경인지검사, MRI 등 고가 검사들을 급여화하고, 중증 치매 환자(약24만명)에게는 산정특례를 적용해 본인부담률을 대폭 인하한다. 현 20~60%에서 10%로 조정하는 내용이다. 노인 틀니·치과임플란트의 본인부담률도 50%에서 30%로 인하해 치과 의료비 부담을 대폭 완화한다.

또 외래 진료시 1만5000원이하 진료비에 대해서는 1500원 부담하던 노인외래정액제도 본인부담을 경감하면서도 합리적 의료이용을 유도할 수 있도록 개선한다. 가령 2만원까지는 본인부담 10%, 2만원 초과 2만5000원까지 20%, 2만5000원 초과시 30% 등이 고려되고 있다. 중장기적으로는 일차의료기관의 포괄·지속적 관리와 연계해 본인부담을 경감하고 현재와 같은 형태의 노인외래정액제는 자연스럽게 소멸되도록 할 계획이다.

아동은 입원진료비와 치과진료 본이부담을 완화한다. 구체적으로 6세 미만 입원진료비는 현 10% 자부담에서 15세 이하까지 5%만 부담하도록 부담률을 낮춘다. 또 치아홈메우기 본인부담률은 현 30~60%에서 10%로 완화하고, 12세 이하 광중합형 복합레진 충전치료에도 건강보험을 적용한다.

부족한 어린이 재활인프라 확충을 위해 어린이 전문재활치료 수가 개선방안을 마련하고, 권역별로 어린이 재활병원을 지정한다.

여성특화 진료에도 건강보험 적용을 확대한다. 시술기관별로 각기 다른 보조생식술(체외수정, 인공수정)을 표준화하고, 필수적인 시술에는 모두 건강보험을 적용한다. 또 모든 여성을 대상으로 부인과 초음파(자궁근종, 자궁암, 자궁내막증 등)를 급여화한다.

장애인은 보조기 급여대상을 확대하고, 시각장애인용 보장구 등에 대한 기준금액도 인상한다. 가령 욕창예방방석 지원대상을 지체장애에서 뇌병변장애까지 확대한다.

◆소득수준에 비례한 본인부담 상한액 설정=소득하위 50% 계층에 대한 건강보험 의료비 상한액을 연소득 10% 수준으로 인하한다. 구체적으로는 1분위는 120만원에서 80만원, 2~3분위는 150만원에서 100만원, 4~5분위는 200만원에서 150만원으로 각각 낮추고, 6분위 이상은 현행 수준을 유지한다. 본인부담상한액이 최저 80만원에서 최고 500만원으로 조정되는 것이다.

이렇게 되면 향후 5년간 약 335만명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받게 되며, 현재 기준으로 본인부담상한제를 적용받는 대상자도 연간 40만~50만원의 추가적인 의료비 지원을 받게 된다고 복지부는 설명했다.

단, 상한액 인하에 따른 요양병원의 과도한 의료이용을 방지하기 위해 요양병원 장기 입원자에 대한 별도 기준을 마련할 계획이다.

◆재난적 의료비 지원 제도화=질환 구분없이 소득하위 50%까지 소득수준에 따라 차등화된 지원기준을 마련해 비급여를 포함, 최대 2000만원까지 지원한다. 특히 개별심사제도를 신설해 기준을 다소 초과하더라도 반드시 지원이 필요한 사례는 심사를 통해 선별 지원한다. 항암제 등 고가약제가 선별 지원대상으로 고려되고 있다. 복지부는 관련 법률안을 마련해 연내 발의한다는 목표다.

◆제도간 연계 강화=위기 상황에서 필요한 환자에게 다양한 의료비 지원 사업이 적절히 지원될 수 있도록 공공·대형 병원에 사회복지팀을 설치하고, 퇴원 시에도 지역 사회의 복지 자원과 연계될 수 있도록 할 예정이다.

보장성 강화 대책의 실효성을 제고하기 위해서 의료전달체계 개편과 일차의료 강화, 안정적인 진료 환경 조성, 의료질 개선 등도 병행해 추진한다. 동네의원과 대형병원이 경쟁하지 않고 고유의 역할을 잘 수행할 수 있도록 수가 체계 개선 등을 통해 기능 재정립을 추진한다. 특히, 일차의료기관과 지역거점병원의 역량 강화를 지원해 불필요한 대형병원 이용을 줄이고, 의료자원의 효율적 활용을 유도한다.

또 비급여가 수익보전으로 활용됐던 현실을 감안해 의료계의 자발적 참여를 유도할 수 있도록 적정하게 수가를 보상하되, 전문인력 확충, 필수 의료 서비스(환자안전, 수술·분만·감염 등) 강화 등과 연계해 추진한다.

의료서비스 질 평가제도를 강화하고, 평가 결과에 따른 인센티브를 확대해 의료서비스 질 개선 및 의료시스템 가치 향상을 도모할 예정이다.

◆재정관리=이번 보장성 강화 대책을 추진하기 위해 2022년까지 총 30조6000억원을 투입한다. 특히, 초기(2017∼2018)에 집중적으로 투입(신규 재정의 56%) 해 조기에 보장성 강화 효과가 나타날 수 있도록 할 예정이다.

재원은 우선 20조원 규모의 누적 적립금을 활용하고, 보장성 강화대책을 안정적으로 추진하기 위해 수입기반 확충을 병행한다.

이를 위해 건강보험 국고지원 및 보험료 부과기반 확대 추진, 재난적 의료비 지원제도 재원 다양화 등을 모색하기로 했다. 보험료의 경우 과거 10년간 통상 인상률(평균 3.2%) 수준에서 관리한다는 계획이다.

아울러 재정절감대책도 병행한다. 불필요한 장기입원(요양병원 등), 과도한 외래진료가 발생하지 않도록 평가와 연계한 수가체계를 개편하고, 진료비 심사시스템을 고도화 해 허위부당청구를 효율적으로 차단한다는 계획이다. 또 사용량약가연동제 등 보험약가 사후관리 강화, 치료재료 재평가 등을 통한 자격 조정기전도 강화하기로 했다. 여기다 건강증진사업 확대 및 건강검진 사후관리 강화로 질환 조기발견과 조기치료를 통해 의료비를 절검하기로 했다.

복지부는 이번 대책이 시행되면 국민 부담 의료비는 약 18% 감소(2015년 기준 50만4000원→41만6000원)하고, 비급여 부담도 64% 감소할 것으로 예상된다고 기대했다. 또 연간 500만원 이상 의료비 부담 환자는 약 66% 감소(39만1000명→13만2000명)하고, 저소득층(하위 5분위)은 95%까지 감소(12만3000명→6000명)할 것으로 내다봤다.