족부절단 위험부터 당뇨병성 케톤산증에 이르기까지. 크고 작은 안전성 논란이 끊이질 않지만 SGLT-2 억제제의 시장성에는 이견이 없는 듯 하다.

존슨앤존슨(J&J)이 개발한 '인보카나(카나글리플로진)'를 필두로 아스트라제네카의 '포시가(다파글리플로진)'와 베링거인겔하임·릴리의 '자디앙(엠파글리플로진)', 아스텔라스의 '#슈글렛(이프라글리플로진)' 4종이 포진한 SGLT-2 억제제 시장에 화이자와 MSD도 진입을 서두르고 있다.

지난해 미국당뇨병학회 연례학술대회(ADA 2016)에서 2건의 3상임상 데이터를 선보였던 SGLT-2 억제제 후보물질 '얼투글리플로진(ertugliflozin)'이 그 주인공.

이들 빅파마는 작년에 이어 올해도 샌디에고(ADA 2017)에서 얼투글리플로진의 신규 데이터를 선보였다. 후발주자라는 핸디캡을 만회하기 위한 전략일까. 상용화 전부터 DPP-4 억제제 및 메트포르민을 결합한 복합제 데이터로 승부를 띄우는 모습이 흥미롭다.

◆양사 협력 4년…올해 결실 맺나 얼투글리플로진은 2013년 4월 화이자와 MSD가 연구개발 및 마케팅 협력에 관한 계약을 맺으면서부터 일찌감치 제약업계의 관심을 받아왔던 기대주다.

양사는 성인 제2형 당뇨병 환자 1만 2600명을 대상으로 진행됐던 'VERTIS' 임상연구 데이터를 토대로 올해 3월 미국식품의약국(FDA)과 유럽의약품청(EMA)에 허가신청서를 제출했다.

당시 얼투글리플로진 단일제 뿐 아니라 얼투글리플로진에 DPP-4 억제제 '자누비아(시타글립틴)'와 메트포르민을 각각 결합한 고정용량 복합제에 관한 내용도 함께 포함하고 있음을 밝혀 눈길을 끌었다.

전문의약품허가신청자비용부담법(PDUFA)에 따라 적어도 올 12월에는 FDA 심사 결과가 도출될 것으로 예상된다.

◆믿고 쓰는 DPP-4 억제제, 복합제도 순항= 경쟁이 치열한 DPP-4 억제제 시장에서 압도적인 영향력을 발휘하고 있는 '자누비아'는 SGLT-2 억제제와도 찰떡궁합을 자랑했다.

10일(현지시간) 미국당뇨병학회에서 발표된 Vertis Sita 연구에 따르면, 자누비아와 얼투글리플로진을 함께 복용한 환자의 당화혈색소(A1c) 수치가 대조군보다 4배 이상 낮아졌다.

위약군에서 당화혈색소가 0.4% 감소한 데 반해 자누비아와 얼투글리플로진 5mg을 복용한 환자는 1.6%, 얼투글리플로진 15mg을 복용한 환자는 1.7% 감소한 것으로 확인된다.

또한 ADA 가이드라인에서 권고하는 목표혈당(당화혈색소 7% 미만)에 도달한 환자 비율도 얼투글리플로진과 자누비아 병용군에서 유의하게 많았다.

◆1차치료제 '메트포르민'과도 시너지= 이러한 패턴은 메트포르민과 병용한 Vertis Met 연구에서도 이어졌다.

메트포르민만으로 혈당조절이 충분치 않은 성인 당뇨병 환자가 얼투글리플로진 5mg을 복용했을 때 당화혈색소 수치가 0.7% 감소했고, 15mg을 복용한 환자는 0.9% 감소 효과를 나타낸 것으로 보고된다.

이번에도 목표혈당(당화혈색소 7% 미만)에 도달한 환자 비율이 유의하게 많았음은 물론이다.

머크연구소의 샘 엔젤(Sam Engel) 박사는 외신(FiercePharma)과의 인터뷰에서 "얼투글리플로진 병용요법에 관한 두 연구 모두에서 혈압과 체중이 감소되는 효과를 나타냈다"며, "기존 연구들과 비교해도 상당히 유사하고 일관성 있는 결과"라고 강조했다.

◆J&J·BI·AZ…치열한 접전 예고= 얼투글리플로진이 이대로 최종 상용화에 성공할 경우 내년부터 SGLT-2 억제제 간 치열한 접전이 예상된다.

우리나라에는 가격 협상 문제로 인보카나(카나글리플로진)가 출시되지 않았지만, 미국 등 글로벌 시장에선 인보카나와 자디앙, 포시가 3종이 SGLT-2 시장에서 두각을 나타내고 있다.

베링거인겔하임의 자디앙이 EMPA-REG 연구를 통해 심혈관계 사망 감소 효과를 최초로 인정받은 가운데 포시가와 인보카나도 심혈관계 아웃컴과 관련해 DECLARE-TIMI 58 연구와 CANVAS 연구를 각각 진행하는 중이다.

특히 인보카나가 심혈관계 및 신질환에 미치는 영향을 평가한 CANVAS 연구와 CANVAS-R 연구는 12일(현지시간) 오후 3시에 발표될 것으로 알려져 주목된다.

이를 의식한 듯, 엔젤 박사는 "SGLT-2 억제제 단일제와 고정용량복합제 2가지 개발에 성공한다면 환자들에게 다양한 치료옵션을 제공할 수 있을 것으로 기대한다. 얼투글리플로진이 심혈관계 혜택에 관한 연구에서도 경쟁약물인 자디앙의 성공을 재현하길 바란다"고 밝혔다.

한편 화이자와 머크는 당초 4000명이 목표였던 얼투글리플로진의 심혈관계 아웃컴 연구에서 피험자수를 지난해 8000명으로 2배 늘렸다. 당시 심혈관계 사망과 심부전에 의한 입원율을 2차평가변수에 추가하는 등 연구 디자인도 일부 수정됐다.

족부절단과 당뇨병성 케톤산증 등 최근 안전성 논란 중심에 놓여진 인보카나가 CANVAS 연구와 CANVAS-R 연구를 통해 의혹에서 벗어날 수 있을지도 흥미로운 관전 포인트다.