COPD 가이드라인의 최대 수혜자는 'LABA/LAMA 복합제'였다.

2014년 GOLD 가이드라인 개정으로 COPD(만성폐쇄성폐질환) 치료의 대세 약물로 떠올랐던 'LABA(지속성베타2항진제)+LAMA(지속성무스카린길항제) 복합제'는 내년에도 순풍을 이어갈 전망이다.

새롭게 업데이트된 '2017년 GOLD(세계만성폐쇄성폐질환기구) 가이드라인'이 환자분류와 권고약물 등을 놓고 대대적인 입장변화를 취하면서, 어깨에 더욱 힘이 실렸다.

반면 오랜 기간 군림했던 'ICS/LABA 복합제'는 '지는 해'가 될 것 같다.

◆LABA/LAMA 복합제, 예견된 흥행?= 사실 COPD 시장에서 LABA/LAMA 복합제의 흥행은 예견된 결과나 다름 없었다.

GOLD 가이드라인이 개정된 다음 대한결핵및호흡기학회가 2014년도 진료지침 개정안을 통해 LAMA+LABA 복합제에 LAMA, LABA 단독제와 동등한 처방지위를 부여해준 것.

1차 치료제로 올라선 LABA/LAMA 복합제의 처방대상이 넓어지자 GSK와 노바티스, 베링거인겔하임 등 다국적 제약사들이 복합제 경쟁에 뛰어들어 열을 올리고 있다.

2016년 유비스트 자료를 참고하면 GSK가 가장 먼저 선보인 '아노로 엘립타(빌란테롤·우메클리디니움)'는 3분기까지 35억원대의 처방실적을 올렸고, 노바티스의 '조터나 브리즈헬러(인다카테롤·글리코피로니움)'와 베링거인겔하임의 '바헬바 레스피멧(티오트로퓸·올로다테롤)'이 각각 24억원, 1억원대로 규모를 키워나가는 중이다.

◆GOLD 가이드라인 변화…어떻길래?= LABA/LAMA 복합제에 탄탄대로가 예상되는 이유는 또 있다. 세계 COPD 날(11월 16일, World COPD Day)을 맞이하여 모습을 드러낸 '2017 GOLD 가이드라인 업데이트판'이다.

대한결핵및호흡기학회 관계자의 표현을 빌면 '개정(revision)은 아니고 업데이트(update)지만, 2011년 이후 가장 큰 변화가 있었다'는 점은 분명하단다.

몇몇 핵심사항을 추려보면 환자 분류가 간소해졌다는 것. 증상 및 중증도에 따라 COPD 환자를 A, B, C, D 4개 그룹으로 분류하는 점은 동일하지만, 그 기준이었던 FEV1(1초간 강제호기량) 값이 빠졌다.

폐기능검사의 FEV1 값이 급성악화를 예측하는 지표로서 충분한 역할을 못하고 있다는 학계의 지적을 수용한 것이다.

이번 추계학술대회에서 'COPD 치료의 최신 지견'을 발표한 연세의대 정지예 교수(호흡기내과)는 "기존 연구 결과들을 보면 FEV1값에 근거해 B그룹과 C그룹으로 분류된 환자가 급성악화 횟수에는 유의한 차이를 보이지 않았다"며, "FEV1값이 치료계획을 수립할 때 꼭 필요한 인자인지에 대한 의문이 지속됨에 따라 개정 가이드라인에서 빠지게 됐다"고 설명했다.

'FEV1 기준 삭제'는 단순히 환자분류 이상의 의미를 갖는다. 그 여파로 중증에 해당하던 C, D 그룹의 환자가 3분의 1로 줄게 되면서 자연스레 흡입스테로이드(ICS)의 역할도 줄었기 때문이다.

2017년 GOLD 가이드라인은 속효성(short-acting)과 지속성(long-acting) 여부에 관계 없이 A그룹 환자에게 기관지확장제를 일차치료제로 권고하고, B그룹에는 'LABA 또는 LAMA 같은 지속성 기관지확장제를 사용하되, 단독제만으로 반응이 충분치 않을 때 LABA/LAMA 복합제를 사용할 수 있다'고 권고한다.

ICS/LABA 조합보다 LABA/LAMA 복합제를 선호하는 기조는 C, D그룹 환자에서도 동일하게 확인된다. ICS/LABA의 권고수준이 높은 경우는 ACOS(천식-COPD 중복증후군)이거나 혈중 호산구 수치가 높은 환자 정도다.

이처럼 전폭적인 변화가 이뤄진 데는 LABA+LAMA 병용요법이 각각의 단독요법보다 COPD 환자의 증상악화를 맞는 데 탁월하다는 연구들이 누적된 영향으로 해석해 볼 수 있다.

올 상반기 뉴잉글랜드저널오브메디신(NEJMed 2016;374:2222-2234)에 발표됐던 FLAME 연구는 "LABA/LAMA 복합제 '조터나'가 LABA+ICS 복합제 '세레타이드(살메테롤+플루티카손)'보다 COPD 환자의 급성악화 발생률을 낮추는 데 효과적이었고, 첫 증상 발생까지 걸린 시간도 길었다"고 밝혔다.

◆국내도 시간 문제…ICS 버린다?= 전 세계 COPD 치료의 표준이라 평가되는 GOLD 가이드라인의 변화는 우리나라에도 상당한 의미가 있다.

2014년에 COPD 진료지침을 발표한 대한결핵및호흡기학회가 아직까지 개정 계획을 밝힌 것은 아니지만, 국내 처방패턴의 변화도 시간문제로 봐야 한다는 시각이 짙다.

GSK의 '세레타이드(살메테롤·플루티카손)'와 아스트라제네카의 '심비코트(포르모테롤·부데소니드)' 등 주요 ICS/LABA복합제의 하향세가 예상되는 이유기도 하다.

두 품목은 여전히 각각 172억원과 116억원대 처방실적을 내는 대형품목이지만(2016년 유비스트 3분기 누적), 매출액이 점차 감소되는 경향을 보이고 있다.

서울의대 이창훈 교수(호흡기내과)는 "ICS가 핵심으로 꼽히는 천식과는 달리, COPD 치료에선 ICS를 버리는 방향으로 바뀌는 추세"라면서 "LABA+LAMA 병용요법이 각각의 단독요법보다 효과가 좋다는 연구 결과들이 발표됨에 따라 중증 이상의 호흡곤란을 호소하는 환자에게는 초기부터 LABA/LAMA 복합제를 사용하자는 데 무게중심이 옮겨지고 있다"고 말했다.

아울러 "구체적인 시기를 알 순 없지만 빠르면 내년경 국내 가이드라인이 바뀔 수도 있다"며, "가이드라인 변화는 시간 문제다. GOLD 가이드라인이 발표됐으니 현장에서는 지금부터 변화가 예상된다"고 내다봤다.