4대 중증 아닌 다른 중증치료제 사각지대 방치

최근 10년간 국내에서 시판 허가받은 항암제 10개 중 약 7개가 건강보험을 적용받고 있다. 그런데 허가일부터 등재일까지 기간을 따져봤더니 2년 이내엔 30%만 등재에 성공한 것으로 분석됐다. 새로 나온 항암제 10개 중 7개는 적어도 2년 이상 비급여로 판매돼 왔다는 얘기다. 그만큼 항암신약을 필요로하는 환자들의 접근성은 떨어질 수 밖에 없었고, 그나마 구입할 여력이 있는 환자들도 경제적인 부담은 컸을 것이다.

환자 접근성 소요기간을 따져보면 이런 가능성은 더욱 확연히 드러난다. 지난 10년간 항암신약의 허가부터 급여등재까지 소요기간은 31개월로 비항암제(14.7개월)보다 두 배 이상 더 길었다.

한국노바티스 김성주(통계학박사) 이사는 최근 대한약학회에서 다소 놀라운 이런 신약 급여현황을 발표했다.

주제는 '선별등재제도 도입 후 신약 급여현황 분석'이었는데, 이 분석결과는 김 이사를 포함해 제약업계 실무자 26명이 공동 참여하고 있는 가칭 '의약품의 생애주기 분석' 연구 중 일부 내용을 발췌한 것이다.

물론 이 수치는 반론이 가능하다. 기산점을 허가일이 아닌 급여 신청일로 따져보면 접근성 소요기간은 훨씬 단축된다는 논리로 정부가 제약계의 주장에 쐐기를 박고 있다.

그러나 진료현장에서는 국내 시판허가와 함께 항암신약이 투약되기 시작하고, 상당수 환자들이 돈이 없어서 신약을 선택하지 못하거나 투약받다가 중도에 포기하는 현실을 감안하면 행정편의주의로 비쳐질 수 있다.

그나마 다행인 건 4대중증질환 보장성 강화정책의 일환으로 최근 3년 사이 위험분담제도나 경제성평가면제제도 등이 도입돼 항암신약과 희귀질환치료제 접근성이 눈에 띄게 향상되고 있다는 점인데, 이런 노력만으로는 신약 접근성 문제를 해소하는 데 한계가 있을 수 밖에 없다.

가령 김 이사는 지난 10년간 최장기 미등재 신약 5개 품목안에 항암제는 단 한품목도 포함돼 있지 않다고 지적했다. 4대 중증질환 카테고리 밖에 있는 질환으로 고통받고 있는 중증환자에게 필요한 신약들이 사각지대에서 헤어나오지 못하고 있는 것이다.

결국 이런 현실은 지난 10년간 한국형 약가제도로 연착륙돼 온 약제비 적정화 방안에 '메스'를 가해야 한다는 명분으로 부상하고 있다. 데일리팜은 김 이사를 만나 이번 연구의 시사점과 개선해야 할 국내 약가제도의 쟁점들을 짚어봤다.

(약학회 발표연구 관련)

-연구 배경은

선별등재제도 10년을 맞아 자료를 정리할 필요가 있다고 봤다. 사실 언론에서 보험 등재 소요 기간이 단축됐다는 보도가 계속 나오는 데, 제약업계가 느끼는 현실은 다르다. 명확한 데이터를 수집하기 위한 전수조사가 필요했다.

-연구 기간은 얼마나 되나?

7월부터 진행했다. 연구의제는 발표내용보다 더 많다. 앞으로 더 진행해야 한다.

-선별등재 시행 이후 10년치가 다 분석대상인가

맞다. 약제등재평가위원회 결과가 처음 공개 (2007년)된 것부터 최근 것까지 망라돼 있다.

-책임연구원을 맡았다. 연구 참여인원은 몇명인가

제약업계 23명, 협회 3명 등 총 26명이 참여하고 있다.

-현장 실무자들이 참여한 집단 연구라는 점에서 의미가 커 보이는데

우리도 그렇게 본다. 한 두 명이 진행하다 보면 오류가 날 수도 있다. 23명이 조를 나눠 교차 점검하면서 오류 가능성을 최소화하고 있다.

-10년치 자료를 모은 연구는 처음인 것 같은데

심평원이 선별등재제도 도입 후 일정 기간에 해당되는 결과를 해외저널에 발표한 적은 있는데, 10년치 데이터를 전수조사한 건 이번이 처음일 것이다.

(연구결과 주요내용 관련)

-연구결과 포인트부터 짚어보자

크게 신약 등재율, 최초 허가일부터 환자 투약까지 걸린 기간, 사후 약가관리제도 등 3가지다. 전체 등재율의 경우 2016년 9월 기준으로 보면 80%로 꽤 높은 편이다. 하지만 최근 결과만 보면 착시현상이 나타날 수 있다.

그래서 기간을 따져봤다. 허가이후 2년 이내 등재되는 비율은 61%, 4년 이내 등재율은 74% 정도였다. 올해 9월 기준 전체 등재율과 비교하면 격차가 적지 않다. 다시말해 허가 이후 등재까지 상당한 시간이 소요된다는 걸 알 수 있다.

약제별로 환자에게 실제 투약될 때까지 걸리는 시간을 보면 신약 접근성과 관련한 국내 상황을 확연히 알 수 있다. 허가일과 등재일 기준으로 전체의약품은 평균 16개월, 항암제는 31개월 정도 소요됐다.

정부는 허가 이후 바로 약제결정신청서를 제출하지 않는 경우가 있고, 보완이나 연장, 자진취하 등도 있어서 허가일을 기준으로 보면 적절치 않다고 지적한다. 이런 것들도 회사 입장에서는 등재를 진행하는 일련의 전 과정이기 때문에 허가일 기준으로 보는 게 타당하고 제약계는 보고 있다.

전문가들도 허가일부터 등재까지를 환자 접근성 소요 기간으로 봐야 한다는 입장이다. 사실 약제급여평가위원회 공개자료에 제출일이 없었던 점도 허가일을 기준으로 연구하게 된 배경이었다.

사후약가제도의 경우 약가 변동 조사만 완료됐다. 절반 이상의 신약이 등재이후 사후 약가관리 대상이 되고 있다. 분석결과 평균 11% 정도 인하된 것으로 나타났다. 기간으로 보면 5년정도 지난 시점에서 1000원짜리 신약이 870원이 되는 양상이었다.

처음 등재될 때부터 약가 수준이 높지 않은데 사후약가로도 계속 가격이 인하가 되고 있다는 점이 우리가 전달하고 싶은 메시지다. 드문 사례지만 2016년에 등재된 한 약제의 경우 곧바로 11% 인하된 경우도 있었다. 그만큼 예측 가능성이 떨어진다.

-신청일이 아닌 허가일 기준으로 접근성을 분석하는 건 정부입장에서 수용하기 어려울 것 같다. 신청일 자료가 없다면 허가를 받아서 약제 결정 신청 할 때까지 평균 얼마나 소요되는 지 제약업체들을 상대로 설문 조사해서 보정하는 건 어떤가

좋은 의견이다. 대부분 규모가 큰 회사는 허가 월에 자료를 제출하는 편이다. 정부의 수용성을 감안해 보강할 필요도 있는 것 같다.

-항암제 등재기간은 올해 국정감사 전후로 논란이 됐었다. 최근 RSA 도입 이후에 등재기간, 급여율 등이 많이 개선됐다고 복지부는 주장한다. 10년 치 전체와 최근 3년 치를 비교하면 차이가 많이 날 가능성이 있는데

이번 발표에서는 빠졌지만 우리 연구에도 포함돼 있다. 경제성 평가면제 제도와 협상면제제도 등이 환자의 접근성을 향상시켰는지 분석 해봤다. 확실히 제도 개선 이후 접근성은 향상된 것으로 나타났다. 그러나 앞으로도 제도 개선은 더 지속될 필요가 있다.

-시사점은

이번 발표는 중간연구 발표다. 따라서 정책 제언을 담지 않고 현황만 제시했다. 중요한 건 최근 일련의 제도개선으로 확실히 접근성 향상 효과가 있었고, 앞으로도 이런 노력은 계속돼야 한다는 점이다. 특히 4대 중증질환에 보장성 정책이 집중되면서 4대 중증질환 치료제는 눈에 띠게 나아졌다. 그런데 최장기간 미등재 신약 상위 5개를 뽑아보았더니 항암제는 한 품목도 포함되지 않았다. 정작 오랫동안 등재되지 않고 있는 품목은 애매하게 사각지대에 놓인 제품들이었다.

가령 노바티스 한 품목은 지난 10년 간 지속적으로 급여화하기 위해 도전했지만 아직도 미등재 상태다. 4대 중증질환에만 집중할 게 아니라 이렇게 오랜기간 등재되지 못하고 있는 품목들이 왜 급여도전에 실패하는 지 분석해보고, 적절한 개선방안을 찾는 노력이 필요해 보인다.

앞으로 남은 연구는 경제성평가에 초점이 맞춰져 있다. 경제성평가의 경우 비교대상 약제 선정이 중요한 부분이다. 10년간 새로운 신약이 들어왔을 때 어떻게 비교대상약제를 선정했는지 분석할 예정이다. 영국, 캐나다, 호주 등 외국 사례를 통해 비교대상 약제 선정방법이 우리와 어떻게 다른지도 살펴보기로 했다.

경제성평가 외 영역은 상당부분 개선되고 있는데, 이 쪽만 더딘 편이다. 연구 최종본에서는 사례 분석을 통해 경제성평가 개선 방안을 제시하려고 한다. 사후약가 관리제도의 경우 신약이 등재 이후 얼마나 자주 가격이 인하됐는지, 얼마나 제도가 서로 중복되고 있는지, 얼마나 복잡한지를 데이터에 기반해 실증할 계획이다.

-연구의제가 광범위 하고 난해한 쟁점들이 많은 것 같다. 전체 타이틀은 뭔가

가칭 '의약품의 생애주기 분석'이라고 명명했다. 약제들이 어떻게 등재되고 약가가 변동되고 있는 지, 이런 부분들을 생애주기 관점에서 분석하는 연구여서 붙인 제목이다. 물론 나중에 바꿀 수도 있다.

(세부 쟁점에 대해)

-공감하는게 질환별로도 중증도 차이가 있을 텐데 암이 아니면 중증질환이 아니라고 취급하는 경향이 있는 것 같다

맞다. 질환별 중증도 등을 약평위에서 논의할 필요가 있다. 임상 전문가들이 위원으로 많이 참여하지 않나. 단순히 항암제, 희귀의약품만 중증질환 치료제로 봐서는 안된다.

-졸레어의 경우 말씀하신 것처럼 10년이 지났지만 아직 미등재 상태다. RSA를 최초로 시도했던 게 이 신약인데 정작 RSA 적용을 못받고 있는 건 아이러니다

그렇다. 중증천식에 쓰는 약인데, RSA의 조건인 생명을 위협하는 질환 카테고리에 천식이 포함되지 않아 접근조차 못하고 있다.

-결국 RSA 대상 약제 개선이 시급한건가

제약계는 당연히 확대해야 한다고 생각한다. 가령 중동국가에서 우리나라 약가를 많이 참고하는데, 회사 의사결정자 입장에서는 우리나라에서 약가가 인하되면 중동국가에서 약가가 무너질 수 있기 때문에 이런 현상을 막으면서 환자 접근성을 향상 시킬 수 있는 제도가 현재 도입된 제도 중에는 RSA라고 판단하고 있다.

-대체약제 범위는 해법을 찾기가 쉽지 않아 보인다. 데일리팜도 토론회를 준비했다가 발제자를 찾지 못해 중단한 적이 있었다

대체약제, 그 중에서도 비교약제 선정은 경제성평가에 지대한 영향을 미친다. 등재를 판가름하는 결정적 요소라고 할 수 있다. 예상하지 못한 약제가 비교대상으로 선정되면 모든 게 어그러진다. 이런 부분은 가능하면 끝장토론을 통해 해법을 모색해 볼 필요가 있다고 본다.

대한약학회 심포지엄에서도 관련 지적이 있었는데, 고형우 보험약제과장이 가능한 빨리 끝장토론의 장을 마련하겠다고 했다. 기대하고 있다.

-심평원은 국내 비교약제 선정기준이 해외와 별반 다르지 않다고 이야기해왔다. 이 점은 전문가들도 인정하는 부분이기도 하다. 쟁점이 될 만한게 있나

직접비교 임상을 할 때 동일 시점에서 가장 많이 쓰이는 약과 임상하는 게 일반적이다. 그런데 유독 우리나라만 특수한 경우가 적지 않다. 다른 나라에서는 많이 쓰여지는 약제가 국내에서는 처방 패턴이 달라서 그렇지 않은 경우가 왕왕 있다. 이런 경우 유연성이 필요한데, 우리 제도는 유연하지 않다. 이런 게 논점이 될 수 있을 것이다.

-정부가 앞으로 운영할 협의체에 제안하고 싶은 게 있다면

업계 대표 입장보다는 실무자 측면에서 고민을 정리하면 이렇다. 먼저 경제성평가 부분이다. 발표한 자료에 포함된 것처럼 경평 제출 건수는 늘어나지 않고 있다. 선별등재제도의 핵심인데 제약사들이 내지 않는다. 복지부는 정부가 제시하는 약가가 이미 수용할 수 있는 수준이기 때문에 경평 자료를 제출하지 않고 약가협상생략 방식을 선택하는 것 아니냐는 입장을 내놓기도 한다.

그러나 제약계가 경평을 제출하지 않는 이유는 통과하기가 너무 어렵기 때문이다. 또자료를 제출하더라도 심평원 평가과정에서 결국 가중 평균가를 수용하는 쪽으로 접점이 찾아진다. 외국의 경제성평가 지침을 참고로 국내 가이드라인이 개발됐는데 실제 경평에서 국가 간 의료환경의 차이를 고려하더라고 왜 평가결과 차이가 큰 지 시급히 진단해 볼 필요가 있다.

다음은 RSA다. 이 제도가 없었다면 등재되지 못했을 신약들이 속속 급여권에 진입하고 있다. 하지만 앞서 언급했듯이 사각지대에 놓여있는 신약도 적지 않다. 이러한 약제들이 왜 등재되지 못하는 지 살펴본다면, RSA 대상을 점진적으로 확대해 이런 치료제를 구제(급여화)하는 방안을 강구할 수 있을 것이다.

급여기준 확대 사전약가제도도 하반기에 논의대상이다. 좀더 유연성을 확보하도록 개선이 필요한 제도다. 이런 사후약가관리제도들은 단순화하거나 통합할 필요가 있다. 제도 운영상 중복이 많다. 가령 급여기준 확대로 약가를 자진 인하한 뒤 곧바로 사용량 약가연동제도 적용을 받은 경우가 있다. 한 해에도 여러 번 약가가 중복 인하돼 약가 예측가능성을 떨어뜨린다.

-경평이 경직돼 있다고 하는데, MCDA를 본격적으로 채택하지는 않았어도 비슷한 형태로 약평위가 급여평가 때 고려하고 있는 것으로 알고 있다. ICER 역치값 탄력적 적용 등도 같은 맥락이다

방법론 자체를 고친 게 아니라 결과에 대해서 유연하게 수용하는 수준에서 운영되고 있는 것으로 안다. 우리는 정성적 평가가 아닌 정량적 평가가 가능하도록 방법론 자체에 대한 개선 논의가 필요하다고 제안하는 것이다. 또 탄력적 적용 이외에도 ICER 참고수치인 1GDP에 대한 고민도 필요하다. GDP 뿐 아니라 건강보험재정 상태가 변화함에도 항상 시점을 고정해 동일한 잣대를 적용하는 것도 문제인 것 같다.

가중평균가를 수용해 등재되는 경우는 어느정도 예측 가능성이 있지만 경평은 아예 이런 예측이 불가능한 측면이 있다. 약평위에서 임상적 가치와 질환의 특성을 고려해 ICER가 어느 정도면 통과될 수 있을지, 이런 새로운 방식을 고민하는 건 어떨까. 또 경평에서도 조건부비급여 제도를 도입해 약평위는 임상적 유용성 등과 급여 가능한 수준의 경제성을 평가하고, 가격 측면은 건보공단에서 협상을 통해 정하는 방식으로 절차를 개선하는 것도 고려해 봐야 할 시점이다.

-경평 지표 부분은 경평 전에 심평원과 사전 상담과정에서 조율하면 해결 되지 않을까

앞으로 전담팀이 운영되면 바뀔 수도 있겠지만 과거 사전상담은 말그대로 상담에 그쳤다. 실제 평가와 연결되는 부분은 거의 없었다. 특히 사전상담 때는 정보 제한이 있어서 심평원도 정확한 판단이 힘들다. 경평 전담팀을 통해 이런 부분이 개선된다면 의미있을 것이다.

영국의 경우 회사 측 평가와 기관 평가 두 개가 각각 나온다. 회사가 모든 걸 입증하는 게 아니고 정부도 함께 입증하기 위해 노력한다. 경평에서 가장 문제되는 것 중 하나가 부족한 자료를 모두 회사가 책임을 져야 한다는 데 있다. 다른 나라의 경우 국가가 비용 자료를 산출하고 공개한다. 논쟁 될 게 없다. 우리도 경평을 위한 데이터를 구축해야 한다. 빅데이터가 공개되면서 개선된 측면도 있지만 빅데이터를 처리해 활용할 수 있는 인적 인프라도 부족하다.

-급여평가 기간 단축을 위해 9월에 구성된 TF를 전담팀으로 보고있는건가

그렇다

-국내 데이터가 없다면 정부와 협의해서 같이 만들면 되지 않나

심평원이 그렇게 하겠다고 했으니까 지켜봐야 할 것 같다. 경평을 하다 보면 경평 성공 여부에 대한 핵심 변수를 발견하는 경우가 많다. 이런 핵심 변수에 대한 국내 자료가 없거나 미흡하면 경평 입증이 어렵다. 이를 보완하기 위해 우선 등재시키고 핵심 변수에 대한 사후 조사를 실시할 필요도 있다고 본다.

국내에 이런 핵심 변수에 대한 자료가 없다면 신약이 직접 도입되기 전까지는 정부나 제약사 모두 알 수 있는 정보가 제한적일 수 있기 때문이다. 그래서 추후 입증되면 등재를 유지하고, 입증되지 않으면 제약사와 정부가 급여여부나 기준, 가격 등을 조정하는 방식으로 RSA를 변경하는 것도 좋을 것 같다.

물론 케이스가 너무 많아지면 행정비용이 커질 수 있다. 당장은 시범사업을 통해 시도해 볼만 하다. 다른 나라 예를 보면, 희귀질환의 경우 임상시험 환자가 적을 경우 우선 등재시켜 놓고, 정부와 회사 간 합의를 통해 데이터베이스를 구축한 뒤 사후 근거를 토대로 평가하는 경우도 있다.

-연구결과는 학회에 발표할 계획인가

아직 정해진 건 없다. 대한약학회 발표를 보고 전문가들이 논문으로 내는 게 좋겠다는 의견을 줬다. 만약 학회발표를 추진한다면 연구자를 섭외해서 우리가 진행한 연구에 대해 고증을 하는 식으로 할 수 있을 것 같다.

(사회적 수용성을 위해)

-이런 주장들이 신약을 가지고 있는 다국적 제약사만을 위한 주장이라고 오인될 소지도 있다. 국내사가 신약을 개발해서 글로벌로 진출할 때에도 도움이 될 수 있는 접근방법인가

연구결과 국내사가 보유한 신약은 자체 개발신약보다는 도입신약이 훨씬 많았다. 흥미로운 건 국내기업 보유 신약의 급여등재기간이 더 짧았다는 점이다. 이는 가중평균가를 수용해 등재하는 경우가 많기 때문으로 풀이된다.

유의미한 측면은 국내 제약사 기술을 사서 개발한 다국적사 신약이 국내에 다시 들어와서 등재되는 상황을 고려해 볼 수 있을 것이다.

한미약품 사례만 봐도 외국계 기업이 우리나라 기업과 공동계약을 체결하면서 국내제약 경쟁력을 향상하고 글로벌 경쟁력도 높였다. 국내 개발 신약이 제대로 인정받으려면, 혁신신약 자체가 제대로 인정받는 생태계가 조성돼야 한다. 혁신신약은 국적이 없다. 모든 신약의 약가를 잘 달라는 게 아니라 제도 개선을 통해 가치가 있는 신약을 제대로 평가해 달라는 얘기다.

-가입자/시민사회와 소통문제에 대해서는 어떻게 생각하나. 수용성을 높이려면 제약계의 노력도 필요해 보인다

7.7 약가제도 개선안에 대해서도 반대 입장이 많았다고 들었다. 환자 부담이 커진다는 말도 계속 나오고 있다. 단기적으로는 환자 부담이 증가하는 것으로 보일 수 있지만, 장기적으로 보면 R&D를 추동해서 미지의 영역에 있는 치료제가 나오는 데 기여할 수 있다는 점도 생각해야 한다.

단순히 환자 부담이 커진다고만 주장하면 아무도 신약을 개발하지 않을 것이다. 환자 입장에서도 장기적으로 보면 치료 혜택이 제한될 수 밖에 없다. 이런 부분은 신약 개발 사례와 근거를 토대로 환자들이 받은 혜택들과 삶의 질이 얼마나 연장됐는지 연구해 제시하면 좋을 것 같다.