판도가 완전히 달라져 버렸다.

PD-L1 발현율 채택 여부에 쏠려있었던 면역항암제 급여 논의가 약가 쪽으로 방향을 틀면서 '키트루다'와 '옵디보', 두 치료제간 급여경쟁이 본 궤도에 오르는 분위기다.

29일 관련 업계에 따르면 오노제약은 내달 1일부터 옵디보(니볼루맙)의 비급여 가격을 35% 인하하기로 했다.

가격인하의 배경은 이렇다.

그동안은 임상시험에 참여하지 못하거나 임상시험을 마친 환자들이 동정적사용프로그램(EAP)을 통해 옵디보를 무상으로 공급받아 왔는데, 옵디보가 폐암 적응증을 받으면서 프로그램이 종료됐다는 것이다. 기존 비급여 가격을 적용할 경우 환자들은 한해 1억원이 넘는 약값을 부담해야 하는 상황이다.

업계 관계자는 "동정적사용프로그램에 참여해 온 폐암 환자들이 비싼 약값으로 인해 치료를 중단해야 하는 지경에 이르렀다"며, "오노제약 측이 환자들의 부담을 덜어주기 위해 약값을 내리기로 결정한 것으로 안다"고 말했다.

동정적사용프로그램은 옵디보에 한해서만 비소세포폐암 환자 중 조건에 적합한 300명을 대상으로 올 2월부터 진행돼 왔으며, 아직까지 3명의 해당자가 남아있다는 설명이다. 기간이 종료된 환자들의 경제적 부담을 낮추자는 취지에서 이 같은 결정이 내려졌다고 부연했다.

그런데 MSD 역시 키트루다(펨프롤리주맙)의 비급여 가격을 30% 인하한다고 밝히면서 분위기가 묘해졌다.

급여 전까지 일시적으로만 약값을 내린다는 입장차는 있지만 시행시기나 인하율이 비슷하다보니 일각에서는 옵디보 측을 의식한 것 아니냐는 관측도 나온다. 오노 측의 가격인하 소식을 들은 뒤 부랴부랴 영업사원들에게 '한시적 인하'라는 공문을 돌렸다는 후문이다.

마침 지난달 키트루다와 옵디보가 각각 환급형 위험분담계약제(RSA)와 일반 등재절차란 다른 방식으로 급여신청에 들어간 것으로 알려진 터라, 옵디보 측에서 먼저 약가인하 카드를 꺼내고 MSD가 맞불작전에 나선 것 아니냐는 주장에 힘을 실어준다.

그동안은 PD-L1 발현율을 임시적인 바이오마커로 인정하자는 한국임상암학회의 움직임이 있어 급여상황이 키트루다에 유리한 듯 보였다. 그러나 최근 학회가 가이드라인을 발표하지 않겠다고 입장을 바꾼 터라 MSD도 가격정책에 대한 부담을 느낄 수 밖에 없는 상황이다.

만약 일반 등재절차를 선택한 오노제약 측이 약가협상 과정에서 옵디보의 급여가격을 대폭 인하한다면, 키트루다는 더욱 불리해질 수 있다.

두 약이 동시에 급여관문을 통과한다고 가정할 때도 PD-L1 발현율과 무관하게 사용할 수 있는 옵디보가 시장에서 유리한 고지를 점령할 공산이 큰 것도 사실이다.

이에 MSD 관계자는 "학계나 환자들로부터 면역항암제에 대한 사회적 요구도가 워낙 높다보니 회사 측에서도 이러한 분위기에 동참하고자 약가인하를 결정한 것"이라고 일축했다. 30% 약가인하는 본사 승인을 받기 위해 6개월 전부터 사전 논의가 이뤄진 부분이며, 옵디보에 대응하기 위해 긴급하게 결정은 아니라는 답변이다.

또한 "한시적 인하라고는 하지만 급여권에 진입한 다음에는 추가적인 가격인하가 불가피하다고 본다"며, "가격면에서는 두 약의 차이가 벌어지지 않을 것"이란 입장도 덧붙였다.

한편 이번 결정으로 옵디보는 100mg 기준 바이알당 260만원에서 170만원대까지 인하됐다. 1회 투약에 약 340만원으로, 60kg 성인 환자가 한달 동안 치료를 받으려면 690만원가량을 부담해야 한다.

키트루다의 경우 100mg 기준 바이알당 300만원대로 1회 투약에 610만원, 동일 기준 한달 치료가격은 820만원대다.