[보건의료기술평가학회 후기학술대회]

경제성평가 중심의 국내 의약품 급여 적정성 평가 방식을 '다기준의사결정(MCDA)'으로 보완하자는 주장이 학술대회 '토픽' 중 하나로 부상했다. 아직은 찬반양론이 확연한데다, 신중론이 우세하지만 국내 가장 권위있는 HTA(보건의료기술평가) 학회에서 다뤄졌다는 점에서 의미는 적지 않았다.

한국보건의료기술평가학회는 18일 2015년 후기 학술대회에서 'MCDA'를 정면 해부했다. 서동철 중앙대 약대 교수가 좌장을 맡아 진행된 이날 세션토론에서 보건경제학자인 이태진 서울대 교수는 '다기준의사결정 방식 활용에 대한 고찰'을 주제로 발표했다.

이태진 교수는 이 자리에서 MCDA 제도를 설명하고 해외 활용사례를 소개했다. 이어 MCDA 적용의 적절성에 대해 고찰했는데, 이태진 교수의 결론은 부정적이었다.

그는 "의약품 급여 적정성에 대한 판단 시 사회적 가치 반영을 위해 MCDA를 새로 도입하기 보다는 급여 적정성에 대한 의사결정과 관련해 객관성, 일관성, 투명성 제고를 위한 노력이 필요하다"고 했다.

또 "실질적 숙의가 가능한 여건조성과 일반 시민의 선호, 가치 반영을 위한 다양한 차원의 노력이 요구된다"고 했다. 새 제도를 도입하기보다는 현 '가치반영기제'를 제대로 활용하자는 의미였다.

역시 보건경제학자인 안정훈 보건의료연구원 선임연구원은 지정토론에서 "현 경제성평가제도의 아쉬움 점은 절차적 정당성이 부족하다는 데 있다. 투명성 측면에서 더 선진화 돼야 한다"면서 "이렇게 절차적 정당성이 개선된 이후에 MCDA 도입여부 검토도 필요해 보인다"고 지적했다.

일종의 시기상조론이다.

그는 "MCDA가 투명성을 제고할 수 있다고 이야기 하는 데 과연 가중치 논란 등을 어떻게 해결할 수 있을 지 의문"이라며 "현 제도 하에서 투명성을 더 높이고 보다 명확히 의사결정 결과에 대해 설명하는 개선노력이 더 요구된다"고 말했다.

보건학 박사인 김준현 건강세상네트워크 공동대표는 최근 개선된 일련의 약가제도 변화흐름이 제약자본의 이해를 반영한 규제완화 일환이었다며, 정부의 이런 지지가 자원배분을 왜곡시키고 있다고 질타했다.

그는 "현재도 ICER 탄력 적용, 위험분담제, 경제성평가 면제 특례제도 등을 통해 사실상 MCDA가 고려되고 있다"면서 "이런 마당에 MCDA를 전면에 꺼낸 것은 제약사 입장의 편향된 또하나의 가치체계를 약가제도에 이식하려는 시도"라고 주장했다.

약가제도가 너무 복잡해지고 이런 과정에서 선별목록제도의 당초 취지가 점점 흐려지는 듯하다고 경계하기도 했다. 의사결정 과정의 투명성 제고 필요성에 대해서는 지지했다.

방청석에 있던 박미애 건강보험심사평가원 연구원은 전문가들의 직무유기를 비판하면서 시기상조론을 강변했다.

그는 "현 시점에서 MCDA가 전문학회에서 왜 논의되는 지 이해되지 않는다. 선행연구나 학문적 논의가 거의 이뤄지지 않은 상태에서 당장 제도 도입의 타당성을 이야기하는 건 학자들의 직무유기"라고 주장했다.

그러면서 "MCDA는 자체가 불확실성이 크다. 의사결정 참여자의 대표성이나 수치의 신뢰성을 담보하기도 어렵다"며 "다양한 연구가 진행되고 타당성이 설득된 이후에 가능성을 타진해도 늦지 않다"고 말했다.

반면 이의경 성균관대 교수는 보완적 기전으로서 MCDA의 의미를 강조했다.

그는 "MCDA는 장단점이 있다. 제반요소 간 가중치를 두는 방법이 여러가지가 있는데 방법론에 따라 결과에 차이가 발생하거나 결과 해석상의 어려움이 있는 게 사실"이라고 말했다.

그러나 "현 의사결정 방식은 비용효과성에 너무 의존해 약제특성이나 질병의 위중도, 환자 선호도 등 포괄적인 사회적 편익에 대한 고려가 불충분하다"면서 "MCDA를 보완책으로 활용하면 보조적 도구로 사용 가능할 것으로 기대한다"고 덧붙였다.

김준수 베링거인겔하임 상무는 MCDA의 의미를 다중지능이론이나 다면평가에 빗대 설명했다.

그는 "ICER 중심의 현 의사결정구조는 IQ테스트로 사람의 능력을 판단하는 것과 유사해 보인다. 하지만 지금은 EQ 등 다양한 요소로 판단할 수 있는 다중적 기준이 있고, 직장 내에서도 다면평가가 일반화 돼 있다"고 지적했다.

그는 이어 "발제자가 경제성평가 도입 당시 환경을 이야기했는데, 9년이 지난 지금 상황을 직시해야 한다. 재정상태, 신약 가격수준, 신약 개발추이 등을 따져 볼 필요가 있는데, 중요한 건 신약의 진입을 막는 장치로 작용하고 있다는 점"이라고 주장했다.

이윤신 복지부 보험약제과 사무관은 정부 입장에서 발제자와 토론자들의 지적에 답했다.

그는 우선 "약제 급여 적정성 평가를 위해 경제적 모형을 근거로 한 ICER는 의사결정에서 우수한 도구라고 생각한다"고 운을 뗐다.

이어 "MCDA는 분명 장점이 있는 것 같다. 하지만 해외에 아직 제도화된 사례가 없고 자원의 희소성에 대한 부분이 고려되지 않은 점 등에 비춰 신중히 고찰하면서 검토할 필요가 있다고 본다"고 했다. 당장은 수용하기 어려운 제도라는 의미다.

그는 다만 "지금도 의사결정 과정에서 다양한 가치를 반영하기 위해 노력하고 있다. 과거와 비교해 약제비 비중이나 신약 도입 현황 등을 파악해 볼 필요가 있다는 데는 공감한다"고 했다.

한편 발제자인 이태진 교수는 결과적으로 MCDA를 ICER 대체기전으로 삼자는 것인 지, 보완재로 활용하자는 것인 지 궁금하다며, 지정토론자에게 다시 질문했다. 이의경 교수와 김준수 상무는 보완적 기전으로 도입 필요성을, 안정훈 선임연구원은 반대입장을 재확인했다.

방청석에 있던 김성호 다국적의약산업협회 전무는 "MCDA는 멀리 있는 게 아니라 우리 주변에 이미 있고, 해외에서는 그런 것들을 MCDA라고 부르는 것 같다"면서 "정부나 학회가 주도해 시범사업이나 연구를 진행할 의사는 없느냐"고 물었다.

이태진 교수는 "오늘 토론에서 ICER를 기본으로 하고, 그 다음 숙의 과정에서 MCDA를 보완적으로 적용해 다시 두 가지 결과를 놓고 숙의하는 방안에 대해 어느정도 컨센서스가 이뤄진 것 같다"고 결론냈다.