[103번째 마당] 인하대상 약제·인하율 어떻게 정해졌나

내년 1월1일 5000개가 넘는 보험의약품의 약가가 인하됩니다. 3년만에 부활한 실거래가 조정제도의 위력이죠. 이번 뉴스따라잡기에서는 이번 약가인하 대상 약제와 가중평균가가 어떤 과정을 거쳐 산정됐는 지 살펴보겠습니다.

정의부터 보죠. 데일리팜은 지난달 작성된 복지부 페이퍼를 입수했는데요, 바로 '약제 실거래가 조정에 따른 상한금액 조정 세부운영지침안'입니다.

이 지침안을 보면, 가중평균가는 약제 실거래가 조사 결과를 기준으로 의약품 공급업자가 요양기관에 공급한 약제의 총 공급금액을 총 공급량으로 나눈 가격을 말합니다.

가중평균가 산출대상은 약제급여목록표에 등재된 약제 중 의약품 공급업자가 조사대상기간 동안 요양기관에 공급한 약제인데요. 이중 상한금액 조정 제외제품과 상한금액이 없는 산정불가 약제는 제외됩니다. 인공관류용제는 특이한데요. 환자가 의약품 공급업자에게 직접 구입한 경우에도 가중평균가격 산출대상에 포함시킵니다.

가중평균가 산정기준은 제약사가 도매상이나 요양기관에 공급한 최저단가 이상으로 의약품 공급자가 요양기관에 공급한 약제의 총 공급금액을 총 공급량으로 나눠 산정하죠.

예외없는 원칙은 없다는 말처럼 상한금액 조정제외 품목도 있는데요. 생각보다 유형은 다양합니다.

먼저 내복제·외용제의 경우 70원(단, 액상제는 20원) 이하, 주사제의 경우 700원(바이알, 앰플 등 단위제형별로 등재돼 있지 않은 경우 최소 1회 소용비용 기준) 이하인 저가의약품은 제외되죠.

또 퇴장방지의약품, 마약 및 희귀의약품도 실거래가 조사로 상한금액을 조정하지 않습니다. 여기다 조사 대상기간 중 신규 등재된 의약품, 조사 대상기간 중 상한금액이 인상된 의약품도 제외시키죠.

이들을 뺀 약제 중 가중평균가격이 기준상한금액보다 낮은 제품의 상한금액을 가중평균가격으로 인하하는 게 이 제도의 로직입니다. 인하율은 기준상한금액의 10%를 넘지 못하도록 '상한폭(캡)'도 두고 있죠.

다만 방사선의약품과 인공관류용제는 인하율을 기준상한금액의 2% 이내로 더 제한했습니다.

또 동일 제약사의 투여경로가 같은 동일성분·제형 중 함량이 같은 제품들은 가중평균가격을 산출해 해당 제품의 상한금액을 동일하게 조정하죠. 여기다 낮은 함량 제품의 상한금액이 높은 함량 제품보다 높으면 높은 함량 제품 가격 이하로 인하시킵니다.

단, 기등재목록정비, 사용량-약가연동 및 유통질서 문란약제 상한금액 조정 등 다른 사후관리제도로 조정된 경우는 조정대상에서 제외하죠.

올해 1월31일 기준 급여목록에 등재된 약제는 총 1만7172품목인데요. 복지부가 이런 과정을 거쳐 가중평균가를 추출한 제품은 이중 1만1019개입니다. 그 중에서 기준상한가보다 가중평균가가 낮아 인하되는 품목은 총 5083개이죠. 이들 약제를 보유한 업체도 270개나 됩니다.

이 제품들은 제약사 열람과 의견수렴을 통해 제외되지 않으면 내년 1월 각각의 조정률만큼 약가가 인하됩니다. 제약사는 그만큼 손실을 입게 되고, 또 제약사와 도매, 약국, 병원 등은 차액정산으로 홍역을 치르게 되겠죠.

이번이 끝이냐구요? 실거래가 조사를 통한 약가조정은 매년 실시됩니다. 앞으로 제약사는 매년 약가가 깎이고, 차액정산 소동도 연례행사가 되는 것이죠.