노인 임플란트 급여는 1일부터

이른바 리베이트 적발약제 급여퇴출 '투아웃제'가 입법예고 원안대로 내달 2일부터 시행된다.

또 75세 이상 노인 치과임플란트는 내달 1일부터 건강보험이 적용되고, 건강보험분쟁조정위원회 위원장은 위상과 독립성 제고를 위해 복지부장관 제청으로 대통령이 임명하도록 변경된다.

정부는 24일 오전 국무회의를 열고 이 같은 내용의 건강보험법시행령개정안을 통과시켰다. 이 개정안은 대통령 공포절차를 거쳐 부칙의 경과규정에 맞춰 각각 7월1일과 2일부터 시행된다.

◆리베이트 '투아웃제'=리베이트 관련 약제에 대한 급여 정지·제외·과징금 부과기준이 신설됐다.

우선 리베이트 관련 약제는 1년의 범위 내에서 급여가 정지된다. 또 급여 정지됐던 약제가 5년 이내 다시 정지 대상이 되면 정지기간에 2개월을 더해 가중 처분한다. 이 때 가중처분 약제의 정지기간이 12개월을 초과하거나 5년 이내에 또다시 정지대상이 되면 요양급여대상에서 제외한다.

급여정지는 부당금액의 액수에 따라 500만원 미만, 500만원 이상 2000만원 미만, 2000만원 이상 3500만원 미만, 3500만원 이상 5500만원 미만, 5500만원 이상 7500만원 미만, 7500만원 이상 1억원 미만, 1억원 이상 등 7개 구간에 맞춰 달리 정해진다.

가령 500만원 미만의 경우 1차 경고, 2차 2개월, 3차 급여퇴출 순으로 가중 처분된다.

반면 1억원 이상은 1차는 12개월이지만 2차에는 2개월이 가중돼 12개월 이상이 되기 때문에 곧바로 급여삭제된다.

다만, 개정법령은 요양급여 적용을 정지하거나 제외하는 경우 국민건강에 심각한 위험을 초래할 것이 예상되는 경우 과징금으로 갈음하기로 했다. 퇴장방지의약품, 희귀의약품 등이 해당된다.

과징금은 급여제한 정지 또는 제외처분 결정일 기준으로 전년도 1년간 해당 약제로 인해 발생한 요양급여비용 총액에 급여정지 적용기간별 과징금 부과비율을 곱해 산출한다.

구간은 1개월 15%, 2~3개월 20%, 4~5개월 25%, 6~7개월 30%, 8~10개월 35%, 11~12개월 38% 6개로 나뉘어져 있다. 당초 입법예고안에서는 11~12개월 부과비율을 법률이 정한 상한선인 40%로 했지만 38%로 낮췄다.

40%는 급여퇴출 대상이 됐을 때 적용한다.

이에 대해 복지부는 "리베이트에 대한 제재수단을 강화함으로써 의약품 리베이트 관행을 근절하고 공정한 거래질서를 확립할 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔다.

급여 정지·제외 및 과징금 부과는 이 개정령이 시행되는 7월 2일 이후 위반행위부터 적용된다.

◆75세 이상 노인 임플란트=7월1일부터 급여 적용된다. 본인부담률은 50%다. 다만 차상위 본인부담경감대상자는 20%(희귀난치성 및 중증질환자)~30%(만성질환자)로 부담비율이 더 낮다.

또 치과임플란트 비용이 고가이고 부분틀니 대신 선택할 수 있는 점 등을 고려해 본인부담상한제는 적용하지 않기로 했다.

◆건강보험분쟁조정위 규정=복지부 건강보험정책관이 겸직하는 분쟁조정위원회 위원장을 독립적 합의제 행정기관의 성격에 부합하게 복지부장관의 제청으로 대통령이 임명하도록 했다.

또 분쟁조정위의 공정하고 객관적인 안건 심리와 의결을 위해 위원의 제척, 기피, 회피 사항을 새로 규정했다. 시행일은 7월2일부터다.