건강보험공단이 사용량-약가연동제도 협상 운영방안을 2일 제시했다. 지난 9월 입법·행정예고된 개선안을 그대로 적용한 내용이었다.

현재 규제심사가 진행되는 개정안이 당초 원안대로 추진되고 있음을 시사하는 대목이다.

건보공단은 대신 동일제품군 통합관리로 운영방식이 바뀌고 급여기준 약제 약가사전인하제가 도입되면서 나타날 수 있는 혼선에 대해 집중 설명했다.

복지부와 사전협의한 예측 사례는 12개를 제시했다.

논란은 사용량 모니터링 단위가 품목단위에서 동일제품군으로 통합되면서 발생할 수 있다. 협상유형 및 모니터링에 따라 혼선이 생길 수 있기 때문이다.

건보공단은 일단 기본방향을 예상사용량이 있는 경우와 없는 경우로 구분했다. 먼저 유형1과 유형3 협상대상이 포함된 동일제품군에 대해서는 전 함량을 합산해 유형1로 모니터링하되, 유형1 협상을 이미 거친 품목은 대상에서 제외한다.

또 각각의 함량이 유형3 대상인 데 모니터링 대상기간이 다르다면 개선안 시행일 이후 처음으로 유형3 모니터링 시점이 도래하는 함량을 기준으로 한다. 만약 모니터링 기간이 중복되면 대상연도와 비교연도 모두 해당기간을 제외하고 청구액을 산출한다.

이와 함께 함량별로 등재시점이 다른 유형4 협상대상 약제는 성분 내 최초 등재품목을 기준으로 삼는다.

최초 등재품목이 등재 4차년도가 경과하면 모니터링 대상으로 동일제품군 전체 청구액을 합산해 증가율을 산출, 협상대상을 선정한다는 얘기다. 이 경우 4차년도를 경과하지 않은 품목이나 협상 유보대상 품목은 협상대상에서는 제외한다.

같은 맥락에서 협상제외기준은 품목별로, 청구액 유보기준은 동일제품군 전체에 적용한다. 다시 말해 동일제품군 전체 합산 청구액으로 산출해 협상대상이 되면 유보대상 품목은 제외하는 방식이다.

새로 도입되는 사용범위 확대 약제 약가 사전인하제와 사용량-약가연동제 연계과정에서도 논란은 생길 수 있다.

원칙은 사전인하 시점이 사용량 모니터링 기간에 포함되는 경우 1회에 한해 사전인하분을 반영해 참고산식 인하율에서 사전인하분을 차감한다는 내용이다.

또 제약계 의견을 반영해 사용량 모니터링 기간에 발생한 사전인하율이 사용량 협상산식 인하율보다 큰 경우 협상대상에서 제외하도록 협상 유보대상을 신설했다. 단, 차액분은 향후 추가 반영할 수 없다.

사용량-약가 연동 협상 전 사전인하가 복수로 발생한 경우는 어떻게 할까? 건보공단은 모니터링 기간에 포함되면 사전인하분을 모두 합산해 반영하기로 했다.

문제는 모니터링 기간이 아닌 기준기간(전전년)에 사전인하가 발생한 경우다. 건보공단은 이 때는 기준기간에 발생한 사전인하는 전년도 협상에 이미 반영된 것으로 보고 일단은 모니터링 대상기간에 포함된 사전인하분만 반영하기로 했다.

아울러 건보공단은 약가협상 시 예상청구액 예측도 제고를 위해 산정지침 등 보험재정영향 평가 근거를 마련할 계획이라고 설명했다.