복지부, 이르면 이달말 중장기 개선방안 발표

건강보험 재정 안정화를 위한 정부의 약품비 절감노력이 한층 속도를 더해가고 있다.

'반값약가제'와 기등재의약품 약가 일괄인하에 이어 이번에는 참조가격제와 약품비 총액관리제를 만지작 거리고 있다.

이를 통해 의료비 증가추세, 보험제도 발전방향 등과 연계해 한국상황에 맞는 지속가능한 약가제도를 설계한다는 게 정부의 목표다.

중장기 약가제도 개편방안의 미션은 총 16명이 수행했다. 복지부 건강보험정책관이 주재하는 약가제도협의체 위원들이 그들이다.

위원회는 보험약제과장(간사), 제약업계 추천 5인, 의약계 추천 3인, 시민단체 추천 3인, 공공부문 6인 등 17명으로 구성됐지만 의사협회의 불참통보로 그동안 16명이 11차례 회의를 갖고 약가제도 개선방안의 밑그림을 그렸다.

데일리팜이 입수한 문건을 보면, 약가결정 및 조정방식과 약품비 상환방식이 대폭 손질된다. 약값 직불제도 도입 검토대상이다.

단기적으로는 8.12 약가제도 개편 내용을 보완하고 중장기적으로는 약품비 관리 방식을 개별에서 총액관리로 전환한다는 것.

이에 대해 복지부 관계자는 "약가제도 전반에 대해 위원들의 의견을 들은 것"이라며 "아직 구체적으로 정해진 것은 없다"고 일축했다.

그러나 복지부가 약가제도협의체 논의결과를 바탕으로 이르면 이달 말, 늦어도 다음달 초순경 중장기 약가제도 개편방안을 발표하기로 해 문건에 포함된 개선방안이 상당부분 현실화될 것으로 보인다.

◆신약가격 결정방식=경제성평가시 대체약제가 없는 의약품 등에 대해서는 ICER값을 탄력 적용한다.

특히 생명을 위협하는 희귀질환치료제는 생명연장 등의 효과가 명확히 입증되지 않았어도 경제성평가 자료를 면제하고 리스크쉐어링에 따라 급여 결정하기로 했다.

건강보험공단 약가협상에서는 약제급여평가위원회 평가결과를 우선적으로 고려하는 방안도 마련된다.

협상참고가격이 3개국 이하인 경우 최저가의 90%를 적용하거나 약제급여평가위원회가 평가한 대체약제 가중평균가 이상으로 협상하는 내용 등이 그것이다.

◆사용량 약가 연동제=협상대상 선정기준을 사용량에서 청구금액으로 전환한다.

또 신약의 경우 예상사용량의 30%, 기등재약은 전년 대비 60% 기준을 적용했던 것을 각각 20%, 40%로 낮추는 방안도 추진된다.

인하율 상한선 또한 10%에서 상향 조정된다. 이와 함께 재정영향 분석은 동일 성분별 혹은 동일회사 동일성분별로 통합관리하고, 4개로 세분화돼 있는 협상유형도 단순화한다.

◆실거래가 사후관리제=실거래가 왜곡방지를 위해 신고포상금제도를 확대 적용한다.

현재 건강보험법은 부당한 방법으로 급여비를 지급받은 요양기관을 신고한 경우 최대 1억원, 부당징수금의 10~30% 선에서 포상금을 지급하도록 규정하고 있다.

또 실거래가 조사 후 약가조정 방식은 품목별 가중평균가에서 성분별 가중평균가로 변경한다.

◆유통질서 문란약제 처벌강화=리베이트 적발횟수에 관계없이 급여목록에서 삭제한다. 약가인하 연동제보다 더 강력한 조치다. 다만 필수의약품 등 안정적 공급이 필요한 약제는 과징금과 세무조사로 갈음한다.

◆시장형실거래가제도=제도 효과에 대한 객관적 평가를 실시한 후 존폐여부를 결정한다.

만약 제도를 유지할 경우 대형병원 인센티브 집중문제를 보완하기 위해 국공립병원은 인센티브 지급대상에서 제외시킨다. 물론 약가인하를 위한 실거래가 조사에는 포함시킨다.

또 요양기관 종별 또는 청구규모별로 인센티브를 차등 지급하는 방안도 추진된다.

◆적정기준 가격제=2년 이상 중장기 과제로 추진된다.

대체조제 활성화 등 인프라를 먼저 구축하고 대체성 논란이 적은 1~2개 동일약효군 약품군을 대상으로 시범사업을 실시한다. 고혈압이나 당뇨, 고지혈증, 소화성궤양용제가 우선 검토될 것으로 보인다.

이어 재정절감효과 등 시범사업 결과를 평가한 뒤 본사업으로 전환한다. 본사업도 전면 실시하지 않고 약효군을 단계적으로 확대하는 방식을 밟는다.

◆약품비 총액관리제=마찬가지로 중장기 개선과제다. 노인.만성질환자 증가로 약품비가 급증하는 혈압약 등 일부 효능군(1단계)부터 시작해 전체 약제(2단계)로 확대 적용한다.

1단계에서는 약품비 증가율, 2단계에서는 진료비 중 약품비 비중을 억제하는 것이 목표다.

목표 총액을 초과한 경우 1단계에서는 환급이나 약가인하 조치하고, 2단계에서는 환급과 함께 수가에도 연동시킨다.

◆약값 직불제=약품비 대금을 신속히 회수, 제약산업의 경영여건을 개선시키기 위해 보험약품대금 직접 지급방안도 검토된다.

요양기관이 청구한 진료비 중 약품비는 건강보험공단이 제약사나 도매업체에 직접 지불하고, 요양기관에는 약품비 이외 나머지 진료비를 지급하는 방식이다.

이 제도는 1999년 2월 건강보험법 제정당시 도입됐지만 헬프라인시스템 실패와 의료계의 반대로 페지됐었다.

당시 국회에서는 민간의 상거래관행을 침해하는 위헌적 조치이자 자유시장경제원리, 계약자유원칙에 위배되는 지나친 과잉규제라는 지적이 제기되기도 했다.