정부가 내년 시행을 목표로 내놓은 '선택의원제'에 대한 의료계의 입장은 '결사반대'다.

회원들의 반대로 입장을 선회한 대한의사협회를 비롯, 대한병원협회, 대한개원의협회, 시도의사회 등은 저마다 처한 상황이 다름에도 성명서, 보도자료 등을 통해 '선택의원제의 수용불가'를 부르짖고 있다.

의료계의 극심한 반발에 복지부는 최근 제도의 방향을 틀었다. 환자의 의료기관 지정과 환자관리표 작성에 대한 항목을 시행안에서 제외시키는 방안을 검토중이다.

그러나 복지부의 이같은 회유책도 의료계의 맘을 돌리는데는 역부족인 듯하다. 의료계가 생각하는 선택의원제 시행이 미칠 '파급효과'는 결국 그들의 발목을 옭아매는 '족쇄'로 판단되기 때문이다.

반면 의원 처방전 수요가 약국경영에 절대적인 영향을 주는 상황에서 약국가도 새 제도 도입이 미칠 영향에 대한 실익분석이 한창이다.

◆개원가 "파급효과?, 결과는 '총액계약제'=선택의원제 도입을 가장 반대하는 것은 제도의 직접 대상이되는 개원가다.

당장 예상되는 진료과목간 양극화, 인센티브 여부가 중요한 것이 아니다. 개원의들은 선택의원제가 '총액계약제'로 넘어가는 발판을 마련하기 위한 복지부의 작전이라고 보고 있다.

이를 의식해 최근 복지부는 보도자료를 통해 선택의원제와 주치의제가 다름을 설명했고 부임한 임채민 복지부 장관이 총액계약제에 도입이 시기상조임을 언급한바 있지만 민초 의사들의 입장은 한결같다.

개원가의 이같은 태도불변은 최근 시행된 약값 본인부담률 차등제 등 복지부가 추진하는 제도가 결국 '만성질환 진료비 절감'을 목표로 하고 있다는 판단에서 비롯된다.

'선택'과 '등록'을 제외하건, 제도의 명칭이 무엇이 됐건 일단 만성질환자와 의원을 관리하는 제도가 도입되게 되면 당장은 아니라도 몇년 후에는 총액계약제 도입의 명분을 복지부에 제공하게 된다는 것이다.

한 이비인후과 개원의는 "고령 사회로 인한 만성질환자 증가로 진료할 때마다 급여가 책정되는 현행 행위별수가제도가 건보재정면에서 보면 눈에 가시 같은 지출"이라며 "정부는 계속 이를 한번에 묶어 제한할 방책 마련에 혈안이고, 이것이 '선택의원제'라는 이름으로 포장된 것 뿐"이라고 주장했다.

만약 복지부의 설명처럼 1차의료활성화가 제도 도입의 목표라면 얼마든지 대안은 있다는 설명이다.

노원구의사회 관계자는 "OECD 국가 수준의 수가 현실화, 병원급 진료시 진료의뢰서 발급 의무화, 병원 외래환자에 대한 차등수가 도입 등 의료전달체계 확립을 위한 방법은 얼마든지 있다"고 강조했다.

◆"따져보면 실제 '득'도 없다"=선택의원제가 총액계약제라는 대의를 이루기 위한 복지부의 '음모(?)'라는 판단을 떠나 제도 자체가 개원가의 수입 하락을 가져올 것이라는 분석도 적지 않다.

복지부는 본래 1만4210개 전국 의원 중 70%의 제도 참여를 전제로 환자관리표 작성시 회당 1000원(연 10회) 지급으로 약 320억원의 인센티브 제공을 약속했었다.

최근 복지부가 제도의 방향을 선회하면서 인센티브 지급 항목에 변경이 생겼지만 개원가에 돌아가는 인센티브 규모가 이전 계획보다 커질리는 없다는 것이 의료계의 판단이다.

개원가에 따르면 이같은 상황에서 선택의원제 도입후 의원급 의료기관의 수입 증대는 사실상 어렵다.

겉으로 보기엔 없던 수가가 생겨 수익이 상승할 듯 하지만 만성질환관리료 삭감, 환자관리지표 확보에 의한 정부 실사가 강화돼 사실상 이득을 기대하기 어려울 것이라는 입장이다.

아직까지 만성질환관리료의 이후 집행에 대한 사항이 확정되지 않았지만 당뇨, 고혈압 2개 질환의 선시행 후 이것이 결국 52개 만성질환으로 확대되면 결국 '이중 인센티브'가 되므로 항목이 삭제될 것이라고 점치고 있는 것이다.

정부는 현재 고혈압, 당뇨 등 만성질환관리료로 연 12회 1610원을 지급하고 있다. 결국 만약 1년에 100명의 만성질환 환자를 진료하던 의원은 약 195만원을 받던 것이 나중에느 100만원을 지급 받게 되는 꼴이 될 수밖에 없다는 예측이다.

전공의협회 관계자는 "만약 제도 도입으로 내원 환자가 늘어 총진료비가 증가한다면 환자의 선택의원 방문 횟수를 제한하고, 복지부는 뒤 이어 선택의원 진료 환자 수에 차등을 두어 진료비를 통제할 것"이라고 예상했다.

환자의 적정투약률과 필수검사 실시율 등 성과 인센티브에 따른 약 100억원의 추가 인센티브에 대한 시각 역시 곱지 않다.

한 이비인후과 개원의는 "각종 검사의 제한, 전면 노출로 인한 실사 강화 등 때문에 결국 예전에 벌어드리던 수입보다 감소할 것"이라며 "그간 만성질환관리료를 장부미비 등의 이유로 환수조치하는 전례를 봐도 이를 확신할 수 있다"고 주장했다.

◆병원계 "본인부담 차등제가 맞물려…"=사실상 병원계는 선택의원제 도입에 큰 반발은 없어왔다.

동네의원 이용시 본인부담금 할인이라는 인센티브가 적용된다 하더라도 일부 환자를 제외하고는 큰 이동은 기대하기 어렵다는 판단이 있었기 때문이다.

K대학병원 관계자는 "환자들이 긴 대기시간, 거리와 같은 불편함을 감수하면서도 상급병원을 찾는데는 이유가 있다"며 "어느 정도의 환자유출은 있겠으나 한계가 있을 것"이라고 분석했다.

그러나 경증질환으로 분류돼 본인부담률 차등제의 적용을 받게 된 당뇨환자의 유출은 얘기가 다르다.

당뇨병학회에 따르면 제도 시행시 당뇨환자의 본인부담률은 상급종합병원이 50%, 의원은 20%로 상당한 격차를 갖게 되므로 약 30% 이상의 기존 외래환자의 유출이 이뤄질 전망이다.

A대학병원의 한 내분비내과 교수는 "당뇨 환자의 대부분은 합병증 관리가 필요하다"며 "약값에 대한 경제적 부담을 갖게 되는 저소득층 환자들을 더 큰 합병증 위험으로 내모는 결과를 초래할 것"이라고 설명했다.

그는 또 "의료전달체계를 확립하는 것이 값싼 진료비로 환자 진료의 질을 낮추는 것은 아니지 않느냐"며 "단순히 1차의료 집중이 아닌 종별에 맞는 체계 확립이 되야 한다"고 덧붙였다.

또한 중소병원들 역시 부정적인 결과를 예상하고 있다.

의원급 의료기관들의 환자관리 능력에 대한 평가 등이 선행된 후 제도가 시행되야 한다는 주장이다.

D병원 관계자는 "복지부가 병원급 의료기관의 외래환자 분산에만 신경써서 전체를 보지 못하고 있다"며 "의료기관 표준업무에 걸 맞는 장비 보유 및 설치 기준을 적용토록 하지 않는다면 역할 분담에 혼란만 부추기게 될 것"이라고 비판했다.

◆동네약국, 선택의원제 반사이익 보나 = 의료계는 선택의원제가 실효성이 없을 것이라는 게 대세지만 약사들의 생각을 달랐다.

복지부 추산대로 27만명의 대형병원 고혈압, 당뇨환자가 분산되면 동네약국이나 로컬주변 약국의 조제건수가 상승할 가능성이 높다.

처방분산이 이뤄진다는 이야기다. 특히 내과나 가정의학과가 선택의원제의 주 대상이 될 것으로 보여 주변약국들도 혜택을 볼 수 있을 것이라는 전망이 나오고 있다.

선택의원제를 시작한 내과나 가정의학과 주변약국들이 대형병원 고혈압, 당뇨환자를 흡수하면 그만큼 주변약국들의 처방 수요도 늘어나기 때문이다.

반면 이비인후과 등은 사실상 혜택이 없다. 의료계가 선택의원제에 반대하는 주된 이유도 과별 이해관계가 다르기 때문이다.

이렇게 되면 이비인후과 감기환자들이 선택의원제로 인해 반사적으로 내과나 가정의학과로 이탈할 수 있다.

선택의원제 참여 환자가 감기가 걸리면 진료비 할인이 없지만 자연스럽게 자신이 지정한 내과나 가정의학과로 갈 수 있다. 즉 단골의원제의 개념이 형성된다는 이야기다.

이는 이비인후과 주변약국들의 처방 이탈로 이어질 수 있다.

약사회 관계자는 "문전약국에 몰리던 처방환자가 동네약국으로 분산될 가능성이 높다"며 "어차피 일차의료활성화 차원에서 시행된 제도이기 때문에 약사회가 반대할 이유는 없다"고 말했다.

약사들도 손익계산에 분주하다. 특히 문전약국 아성이 무너질 것이라는 약사들의 예상도 주목할 만하다.

서울 서초의 P약사는 "대형병원 본인부담금 인상, 의약품관리료 인하, 선택의원제 등 일련의 정부 정책이 문전약국에 불리하게 작용할 것"이라며 "일정 부분 처방분산도 기대해볼 수 있다"고 전했다.