정부 또는 보험자(기준가격결정위원회)가 정한 급여기준선까지만 약값을 보상하고 초과분은 환자가 본인부담하는 ‘적정기준가격제’가 다시 유영을 준비 중이다.

2001~2002년 논란 끝에 서랍장으로 들어간 지 9년만이다. ‘적정기준가격제’는 당시 정부가 명명한 ‘참조가격제’의 다른 이름.

복지부 자문기구인 보건의료미래위원회는 오는 6일 4차 전체회의에 ‘참조가격제’ 도입 필요성 등을 포함한 건강보험 지출효율화 방안을 중장기 제도개선 과제로 논의한다.

처방권 제한을 우려하는 의료계와 제약계 위원들의 반발이 거셀 게 뻔해 공이 어디로 튈지 예단하기는 쉽지 않다.

그러나 건강보험의 지속가능성을 담보하는 차원에서 ‘참조가격제’를 ‘당장시행’이 아닌 ‘중장기’ 과제로 설정 사전준비 방안을 모색하자는 정부의 명분은 정당해 보인다.

참조가격제는 왜 다시 화두로 부상했을까? 한국의 건강보험 약제비는 정부의 지속적인 억제정책에도 불구하고 전체 급여비의 29%를 상회하고 있다.

최고가 의약품의 사용은 더욱 증가추세다. 실제 건강보험심사평가원이 한나라당 윤석용 의원실에 제출한 자료를 보면, 최고가약과 최고가약을 제외한 상대적 저가약 사용량 점유율은 2006년 53.4% 대 46.6%에서 2010년에는 59.2% 대 40.8%로 격차가 더 커졌다.

약제비 증가율이 지난해에는 10% 이하로 일시 하락하는 등 일부 효과가 나타나기는 했지만, 약제비 적정화 방안으로 도입된 현행 제도들만으로는 급증하는 약제비를 통제하는 데 한계가 있다는 게 전문가들의 일반적인 시각이다.

일부 전문가들은 기등재약 목록정비 사업을 사실상 포기한 정부에게도 책임이 있다고 지적한다. 저가구매 인센티브나 외래처방인센티브 등 지난해 새로 도입된 새 제도들은 한시적 대책에 불과하다는 점도 이들이 우려하는 대목이다.

그렇다면 대안론은 뭘까. 참조가격제 전도사를 자임하는 숙명약대 이의경 교수의 말을 들어보자. 이 교수는 “공급자 중심적 약제비 관리에서 소비자 중심으로 전환이 모색돼야 할 시점”이라고 제안했다. 공급자 중심적인 방법으로는 약제비 관리에 한계가 있기 때문에 소비자의 동참이 필요하다는 것이다.

최근 국제적으로 건강보장의 ‘거버넌스’(거시적 관리 및 운영방식)가 시장, 시민사회, 소비자 중심으로 위치 이동하면서 소비자의 선택권이 중요하게 부상하고 있다는 점도 이 교수가 ‘참조가격제’에 주목하는 이유다.

그는 한국에 맞는 참조가격제 운영 ‘툴’을 고안해 ‘그룹별상환약가제’로 부르자고 제안하기도 했다. 다른 전문가들 또한 참조가격제가 대세라는 점에는 이견이 없어 보인다.

전문가들의 연구보고서를 보면, 참조가격제는 1989년 독일을 시작으로 네덜란드(1991년), 덴마크(1993년), 스웨덴(1993년), 이탈리아(1995년), 캐나다 브리티쉬 콜롬비아(1995년), 호주(1998년), 스페인(2000년), 프랑스(2003년) 등 주로 유럽지역 국가들에서 도입됐다. 기준가격 설정방법과 본인부담차등제, 대체조제 의무화 등 각기 나라마다 다른 적용 ‘툴’을 갖고 있다.

일본의 경우 1997년 여당이 약가차익 해소를 위해 ‘일본형 참조가격제’ 도입을 추진했지만 일본의사회의 강력한 저항으로 찬반논란 끝에 백지화됐다.

노르웨이는 추가적인 행정비용 증가로 제도의 효과가 의문시돼 폐기했는데, 특허만료약에 대해서는 참조가격제와 유사한 ‘단계적 가격모델’을 운영하고 있다고 서울대 권순만 교수는 ‘국내외 제네릭 약가 비교연구’에서 소개했다.

한국정부 또한 2001년 5월31일 ‘재정건전화종합대책’를 통해 참조가격제 도입을 추진했다가 2002년 결국 백기를 들었다. 반발은 의료계는 물론이고, 제약, 시민사회단체 등 사회전반에 걸쳐 나타났다.

특히 다국적 제약사들의 조직적인 저항은 국회 진상조사 파문으로 이어지기도 했다. 미국정부가 참조가격제 폐지 압력을 직접 가했고, 이태복 전 복지부장관의 경질에 직접적인 영향을 미쳤다는 의혹이 제기됐던 것이다.

국회 보건복지위원회 소속돼 있던 한나라당 김홍신 의원의 폭로는 파문을 불러왔다. 미국정부와 다국적 제약사들이 한국정부를 상대로 2001~2002년 1년에 걸쳐 26차례나 참조가격제 철회를 포함해 보험약가 정책에 대해 압력을 행사했다는 주장이었다.

당시 압력을 받았다던 정부 측 인사들은 김원길.이태복 전 장관과 현 제약협회장인 이경호 전 차관, 현 WHO 서태평양 사무처장인 신영수 전 심평원장, 제약협회 부회장을 지낸 문경태 전 연금보험국장 등이다.

복지부 입장에서는 오는 6일 보건의료미래위원회 전체회의에서 의료계와 제약계 등을 설득하는 데 이런 경험들이 중요한 밑거름(학습효과)이 될 것으로 보인다. 정부 측 관계자는 "참조가격제는 건강보험 분야 소위원회에서 충분한 토론을 거쳐 지출효율화 중장기 과제로 채택됐다"고 말했다.

다른 관계자는 "이날 회의에는 참조가격제 도입 필요성과 기대효과, 쟁점, 해외 사례 등이 제시될 것이다. 시행방안이나 타임스케쥴은 포함되지 않았다"고 귀띔했다. 보건의료미래위원회가 중장기 제도개선 과제를 논의하는 만큼 이른바 ‘한국형 참조가격제’에 대한 구체적인 내용은 아직 검토되지 않았다는 얘기다.

그는 “2002년 당시에는 사회적 수용성과 제반 인프라에 대한 고려보다는 건강보험 재정파탄이라는 큰 불을 끄는데 급급해 무리하게 제도를 추진했던 게 사실”이라면서 “제도도입을 위해 전제돼야 할 기반들을 하나하나 만들어 가면서 중장기적으로 제도를 설계하자는 취지”라고 말했다.

실제 참조가격제는 처방권 침해, 본인부담금 증가에 따른 보장성 축소우려, R&D 투자의욕 저해, 의약품 정보의 비대칭성 등을 이유로 제도도입에 반대하는 ‘당사자들’을 설득하는 문제 뿐 아니라 참조가격군과 적정기준가격 설정 등 과학적이고 기술적인 측면에서의 인프라 마련이 선행돼야 한다.

또한 제네릭에 대한 불신해소와 더불어 급여의약품의 28%에 불과한 생동시험약 확대도 우선 고려돼야 할 과제다.

이에 대해 복지부 한 관계자는 사견을 전제로 “약제비 지출효율화를 위해 참조가격제는 반드시 필요하다. 제도 시행을 위한 기반도 어느 정도 마련됐다. 의약품 선택에 있어서 비용의식을 갖고 있는 똑똑한 환자들을 개입시키는 일을 더 이상 늦춰서는 안된다”고 주장했다.