상한가 청구시 현지조사…심평원, 상황관리단 운영

의약품 시장형 실거래가제도가 내일(10월1일)부터 시행된다. 따라서 이날 이후 체결된 공급계약분은 새 제도를 적용받는다.

주의할 것은 병원, 약국이 구입금액을 허위신고한 경우 부당금액 환수 뿐 아니라 위반정도에 따라 업무정지나 과징금 처분이 부과될 수 있다는 점이다.

또 리베이트 등 불공정행위 징후가 발견된 경우 복지부, 식약청, 공정위, 검찰, 국세청 등으로부터 합동 조사를 받게 돼 삼중사중의 처벌로 이어진다.

보건복지부(장관 진수희, 복지부)는 의약품 거래과정에서의 불법 리베이트를 근절하고 유통 투명화와 국민부담 경감을 위해 ‘의약품 시장형 실거래가제도’를 1일부터 시행한다고 30일 밝혔다.

이 제도는 병원.약국 등 요양기관이 의약품을 저렴하게 구입하면 그 혜택을 요양기관과 환자가 공유히는 제도라고 복지부는 설명했다.

◆요양기관과 환자=예컨대 요양기관이 상한금액이 800원인 고지혈증 치료제를 환자에게 1일 1정 30일치를 처방.조제한 경우(본인부담액 30% 가정), 현 실거래가제도에서는 대부분 800원, 상한가에 구입이 이뤄져 환자는 7200원, 건보공단은 1만6800원을 부담했다.

요양기관에는 당연히 공식적인 수익이 없다.

그러나 시장형 실거래가제도 시행에 따라 요양기관이 700원에 구입했다고 가정하면, 환자부담액은 6300원, 공단부담액은 1만6800원으로 줄고 요양기관에도 2100만원의 인센티브가 부여된다.

총 요양급여비용도 2만4천원에서 2만3100원으로 900원이 축소된다.

요양기관에 지급되는 인센티브는 약제비와 함께 일괄 지급된다.

◆제약사에 미치는 영향=전체 의약품 청구내역을 바탕으로 산출한 구입금액의 가중평균가 수준으로 매년 상한금액이 인하된다.

조정폭은 상한가와 조정평균가 차액의 80%이며, 최대 인하폭이 상한금액의 10%를 넘지 않도록 상한선을 정했다.

또 R&D 투자수준이 높은 제약사에 대해서는 상한금액 인하액의 30~60%를 면제해 준다.

현재는 공개경쟁입찰을 통해 거래된 의약품은 상한금액 인하대상에서 제외했지만, 새 제도 시행이후에는 포함시킨다.

◆사후관리 방안=복지부는 의약품의 실제 거래가격을 파악하기 위해 다각적인 노력을 기울일 계획이라고 밝혔다.

공급기관(제약,도매)이 제출하는 공급내역과 요양기관의 청구 내역을 교차 분석하고, 과학적 통계분석기법인 데이터마이닝을 적용해 정확성을 검증한다는 것.

이를 통해 이상이 발견되거나 의약품을 저렴하게 구입할 수 있음에도 상한금액으로 청구한 기관 등에 대해서는 현지조사를 실시키로 했다.

데이터마이닝을 통한 의심기관과 상한가 청구기관이 현지조사의 타깃이 되는데, 현지조사 시기와 횟수 등은 아직 확정하지 않았다고 복지부 측은 설명했다.

또한 불법 리베이트 등 불공정행위 징후가 발견되면 복지부, 식약청, 검찰, 공정위, 국세청 등 정부합동 대응 체계를 가동해 엄정히 대처할 방침이라고 강조했다.

아울러 요양기관이 구입금액을 허위신고한 경우 부당금액을 환수하고, 위반 정도가 크다면 현행 처분기준에 따라 업무정지 또는 과징금 처분한다.

한편 심평원은 새 제도 시행후 진료비 지급업무가 원활히 이뤄지도록 '즉시 대응체계'(시장형실거래가 상황관리단)를 가동한다.

상황관리단에서는 진료비 청구, 심사 등에서 만약에 발생할 지 모르는 문제 상황에 신속히 대처하고, 공급내역 신고현황, 청구현황 등의 운영실태를 파악해 제도 조기 정착을 위해 노력한다는 방침이다.