"아! 7월이면 분업 10년이구나. 벌써 그렇게 됐네……." 서울 강남의 K약사가 한 분업에 대한 첫 마디였다.

K약사는 "제도 도입 첫해에는 정말 힘들었다"며 "듣지도 보지도 못한 약을 구해야 했다. 가장 힘들었던 점은 예측 불가능한 경영 상태였다"며 "그때에 비해 지금은 많이 나아졌다"고 말했다.

논란 끝에 2000년 7월 1일 전격 시행된 의약분업은 10년을 맞은 현시점에서 의약사들에게는 적응 단계에 올라섰다.

하지만 의약분업을 한 꺼풀 벗겨보면 잠복해 있는 문제점은 수두룩하다.

정치 쟁점화된 성분명처방과 대체조제 활성화부터 의약담합, 지역처방목록제출, 처방전 리필제, 재고약 등이다.

여기에 의사들은 선택분업 도입, 약사들의 불법 임의조제 근절, 조제내역서 발급 의무화 등을 개선사항으로 꼽는다.

◆대체조제 무엇인 문제인가 = 약사들은 대체조제를 쉽고 편리하게 할 수 있는 장치 마련이 분업 보완대책 중 가장 시급하다고 말했다.

약사들이 가장 현실적으로 접하는 문제가 바로 대체조제 사후통보다. 이 조항 탓에 약사는 생동성 품목임에도 대체조제를 할 때마다 매번 의사에게 전화나 팩스 등으로 통보를 해야 한다.

서울 영등포의 P약사는 "현재 분업 제도의 가장 큰 맹점은 다른 지역 의원에서 나온 처방전을 우리 약국에서 조제를 하지 못한다는 데 있다"며 "이는 대체조제 간소화로 해소가 가능하고 단골약국이 정착되는데 필수적인 조치"라고 말했다.

이에 대한 대안으로 현행 의사 사후통보제를 환자 사전 동의로 대체하자는 주장이 설득력을 얻고 있다. 국회에서도 장복심 전 의원의 주도로 법안이 추진됐지만 결국 유야무야돼 버린 상황이다.

여기에 생동성 시험과 생동품목에 대한 엄격한 관리와 의사들의 반발을 무마하는 것도 관건이다.

이에 대해 의사협회는 생동시험을 통과한 의약품을 사후통보만으로 대체조제할 수 있도록 한 약사법 조항을 '사전동의'로 제한해야 한다며 대체조제 조건을 강하해야 한다는 입장이다.

의협 관계자는 "생동시험 통과 의약품이 곧바로 대체조제로 무분별하게 연결되고 있는 것이 법적·제도적 현실"이라며 "이는 국민건강 위해에 미칠 가능성이 있다"고 주장했다.

반면 의사들이 대체조제에 반대하는 가장 큰 이유는 리베이트 때문이라는 주장도 나왔다.

즉 특정 품목을 처방 했는데 약국에서 다른 생동 품목으로 대체를 하겠다는 데 좋아할 의사가 있냐는 것이다.

경기 수원의 P약사는 "성분명 처방은 바라지도 않는다. 대체조제만이라도 편하게 할 수 있는 환경이 조성되면 좋겠다"며 "환자들도 대체조제에 대한 편견은 많이 사라졌다"고 전했다.

◆의약분업은 의약담합? = 의약사들은 분업을 놓고 앞에서는 으르렁돼 왔지만 뒤에서는 담합이라는 교묘한 연결고리를 통해 환자 확보에 나섰다.

의약담합은 처방 몰아주기, 가짜환자 만들기, 처방 프리미엄 제공 등이다.

과거에는 의원에서 특정약국으로 환자를 몰아주는 형태의 담합이 주를 이뤘지만 최근에는 의약사가 짜고 가짜환자를 만드는 방식으로 진화하고 있다.

의사와 약사가 담합해 요양급여비를 부당청구하다 경찰에 적발된 바 있다.

실제 제주도에서는 약사 B씨(58)와 의사 H씨(53.여)가 짜고 약사 장모 등 친인척 명의로 허위처방전을 만들어 청구한 것이다.

여기에 약국개설 문제도 담합의 핵심 의제다. 층약국, 전용통로약국 등도 담합이라는 의심을 받게 하는 사실상 의약분업의 사생아다.

경기 수원의 지역 보건소 관계자는 "담합은 내부 고발이나 환자들 제보가 없으면 적발하기가 쉽지 않다"며 "담합의심 의원과 약국은 약사감시 횟수를 늘리는 방법으로 대처하고 있다"고 말했다.

서울의 한 지역보건소 관계자도 "의사와 약사가 친인척 관계일 경우 담합행위 적발은 사실상 불가능하다"고 귀띔했다.

여기에 의원을 유치하기 위해 일부 약국들은 의원 인테리어를 해주거나 월세를 대납하는 웃지 못 할 일도 발생하고 있다.

◆문전약국 개설은 약사의 꿈(?)…처방 따라 약국 이합집산

"처방 1장당 100만원의 권리금은 기본이에요. 컨설팅 비용까지 포함하고 괜찮은 약국 잡으려면 4~5억원은 들지요."

분업 10년을 맞아 약국 입지는 완전히 재편됐다. 분업 이전에는 '병원과 더 멀리 개업을, 분업 후에는 병원과 더 가까이' 개업하는 게 약국 개설의 정석이 됐다.

상황이 이렇다보니 턱없이 높아진 권리금과 이에 따른 건물주의 횡포, 약국 전문 악덕 컨설팅의 난립 등 부작용이 속출하고 있다.

이는 처방전 수요가 약국 성공의 바로미터가 되면서 생긴 의약분업의 어두운 면이다.

서울 마포의 K약사는 "약사들이 분업 이후 처방조제에 집중하다보니 약사 실력보다는 입지가 성공의 제1조건이 됐다"며 "근원적 해결책은 단골약국 활성화와 처방전 분산인데 이를 제도적으로 뒷받침하기는 쉽지 않아 보인다"고 전했다.

즉 분업 10년 후 가장 확실한 점은 처방환자들이 의원과 가장 가까운 약국에 간다는 패턴이 고착화된 것이다.

결국 약국의 하향평준화가 이슈화될 전망이다. 어느 약국을 가나 똑같은 서비스를 받는다면 문전약국의 득세는 계속된다는 것이다.

대한약사회 한 임원은 "이 약국에 가면 뭔가 다르다는 점을 환자에게 인식시켜야 한다"며 "가장 중요한 점은 복약지도와 약력관리가 가장 큰 무기가 될 수 있다"고 조언했다.

이 임원은 "대체조제 활성화 등 제도적 뒷받침과 약사의 실력향상이 시너지 효과를 발휘해야 처방분산과 단골약국이 활성화될 수 있다"고 주장했다.

◆의사들이 보는 의약분업…'선택분업'이 대안= 의사들은 의약분업 이후 약사들의 임의조제가 근절되지 않았다고 주장한다. 여기에 현행 의약분업에 대한 냉철한 재평가를 통해 '선택분업'을 도입하자는 주장도 의료계의 단골 메뉴다.

강남에서 내과를 운영하는 K의사는 "약국을 이용할 때 처방약 외에 약사들의 권유로 약을 사게 되는데 이런 행위는 분업이 시행되고 있는 상황에서 불법 아니냐"며 "전문약을 처방 없이 파는 것 외에 진단에 의한 일반약 판매도 임의조제로 봐야 한다"고 주장했다.

또한 개원의들은 생동성 시험의 문제점이 노출된 상황에서 성분명 처방과 대체조제 활성화도 이해할 수 없다는 반응을 보였다.

의사협회 관계자는 "생동성 시험 인정품목의 질보증과 엄격한 사후관리 체계가 마련되기 전에 대체조제는 어불성설"이라며 "약국에서 대체조제시 의사의 사전동의를 받을 수 있도록 약사법 27조를 개정해야 한다"고 말했다.

결국 의사들은 분업 10년의 결과는 실패했다고 간주했다.

즉 국민들의 막대한 불편과 사회, 경제적 비용 부담을 초래하고 분업의 명분으로 내세운 의약품 오남용 방지와 재정절감 등 어느 하나도 이뤄지지 못했다는 것이다.

이에 의사협회는 국민 편의와 건보재정 안정화를 위해 환자가 조제 주체와 장소를 선택할 수 있는 제도전환을 주장했다.

즉 선택분업 도입이다. 이는 원내에서 약사를 고용해 진료와 조제를 모두 하겠다는 것으로 환자가 원하면 외래 처방전도 발행을 하겠다는 것을 의미한다.

의협은 이미 지난 5월 한국의료살리기 전국 의사대표자 회의를 통해 현행 의약분업을 실패한 정책으로 간주하고 '선택분업' 도입을 강하게 주장하고 나섰다.

하지만 정부가 선택분업 카드를 받아드릴 가능성은 낮다. 복지부는 "선택분업 또는 임의분업으로의 전환은 정착 단계에 들어선 현 의약분업 제도의 틀을 바꾸는 것으로 새로운 사회적 합의도출이 필요하다"고 말했다.

복지부는 현행 제도의 틀을 바꾼다면 그에 따른 사회적 갈등, 국민건강 피해 등의 폐해가 클 것으로 예상된다고 밝혀 현행 제도유지 입장을 재차 강조했다.

약사회도 선택분업은 생각하기 조차 싫은 제도다.

보건사회연구원의 '2008년도 의약분업 종합평가 및 제도 개선방안 연구보고서'에 따르면 환자 87.5%는 선택분업 도입시 의료기관에서 조제를 받고 싶다는 응답을 했다.

반면 약국에서 조제를 받겠다는 응답은 12.5%에 불과한 것으로 나타났다. 의료기관을 선택한 이유로는 대부분(82.0%)의 응답자가 약국에 가는 불편함과 시간이 절약되기 때문이라고 대답했다. 사실상 처방조제 수입에 의존하는 약국에 직격탄이 될 수 있기 때문이다.

◆분업에서 '의약협업'의 시대로 = 서울지역의 한 대학병원은 약이 변경될 예정이면 인근 문전약국에 통보를 해준다.

지역 문전약국의 약사는 "오래전부터 처방약 목록을 병원에서 제공해 주고 있어 약을 수급하는데 큰 문제는 없다"고 말했다.

이 약사는 "병원도 약국이 편하라고 하는 게 아니라 환자들의 불편을 최소화하기 위한 조치"라며 "문전약국에 약이 없다면 병원에 클레임이 발생하기 때문인 것 같다"고 분석했다.

즉 환자를 기본에 놓고 생각하면 의약협업은 멀리 있지 않다는 것이다.

의약분업 도입 목적은 크게 4가지로 나눌 수 있다. ▲잘못된 투약방지(약사 점검) ▲약의 오남용 방지(의사 처방 없이 전문약 구매불가) ▲알권리 신장(처방전 교부) ▲의료의 질 향상(각자 전문영역에 종사, 약사 복약지도) 등이다.

이 4가지 원칙은 의약정 합의사항에 명시돼 있다. 모두 국민과 환자를 위한 원칙들이다.

결국 환자혜택과 의약사들의 이익이 부합되는 접점을 찾아야 한다는 이야기다.

처방전 2매 발행도 법 위반으로 처벌 규정을 마련해야 한다는 논리보다는 처방전 2매 발행으로 인한 국민 편익차원에서 접근을 해야 한다는 것이다.

의약협업은 의약사 이익보다는 국민을 중심에 놓고 생각해야 풀리는 엉킨 실타래다.