약가인하 장치 8개로 확대…중복투약 관리 강화도

오늘(8월1일)부터 리베이트와 연루된 보험의약품은 최대 20%, 1년내 재적발시 44%까지 약가가 인하된다.

또 약가재평가 환율적용 기준이 실시연도 최근 3년으로 연장되고, 동일성분 의약품을 6개월 동안 215일치 이상을 처방받은 환자에 대해서는 건강보험공단이 부담금을 환수한다.

◇리베이트 약가인하=오늘 이후 발생한 유통질서 문란 약제부터 적용된다.

복지부는 약가인하 대상 유통질서 문란을 의약품 채택, 처방유도 등 판매촉진을 목적으로 제약사가 직접 또는 도매상을 통해 요양기관이나 의약사에게 금전, 물품 및 향응 등 경제적 이익을 제공한 행위로 정의했다.

해당 리베이트 유형으로는 ‘랜딩비’, ‘매칭비’, ‘할증 및 할인’, ‘시판후 조사’, ‘자문료, 강연료’, ‘국내 세비나, 심포지움, 학회 등’, ‘해외학회’ 등 7개로 구분했다.

따라서 이들 유형은 향후 리베이트 조사의 타깃이 될 것으로 보인다. 복지부는 대신 의약품 투명거래를 위해 자율적으로 정한 사항(제약협회-KRPIA 협약)은 제외키로 했다.

다시 말해 자율협약에서 정한 가능범위는 인정하는 ‘포지티브’ 방식을 채택한 셈이다.

약가인하를 위한 현지조사는 상하반기 연2회 심평원 의약품관리종합정보센터 인력을 활용해 진행되며, 제보 등이 있을 경우 비정기 실사도 이뤄진다.

약가인하는 요양기관 결정금액 총액대비 부담금액 총액의 비율로 조정하되, 인하율이 20%를 넘지 않도록 했다.

그러나 약가인하 시행이후 1년 이내에 또다시 적발되면 50%를 가중, 추가 인하한다. 이 경우 인하율은 최대 44%까지 높아진다.

또 내복제.외용제는 50원, 액상제는 15원, 주사제는 500원까지만 인하키로 했다. 이밖에 상한금액 조정가의 원단위 미만은 사사오입한다.

새 제도가 시행되면서 주요 약가인하 장치는 ▲정기 약가재평가 ▲실거래가 사후관리 ▲사용량-약가연동 ▲급여기준 확대 ▲특허만료 자동인하 ▲기등재목록정비 ▲조정신청 등에 이어 8개로 늘어나게 됐다.

◇약가재평가 환율기준 연장=복지부는 약가재평가 실시연도 상반기 6개월치 월평균 최종 고시 매매기준율을 적용했던 환율기준을 최근 3년치의 평균으로 확대키로 했다.

이에 따라 올해 약가재평가부터 3년 평균 환율기준이 적용된다.

◇동일성분 약제 중복투약 관리강화=오늘부터 3개 이상의 요양기관을 방문해 동일한 상병으로 동일성분 의약품을 6개월 동안 215일 이상 처방조제 받은 건강보험 가입자는 공단부담금 전부를 반납해야 한다.

동일상병은 통계청이 고시한 한국표준질병.사인분류(KCD)를, 동일성분은 주성분코드를 기준으로 일련번호(1~4째자리)와 투여경로(7째자리)가 동일한 의약품을 말한다.

복지부는 관련 고시를 제정해 건강보험공단이 중복투약 기간 정산과 중복투약 계도, 초과 약제비 환수, 부담이득금 산정 등 세부사항을 정해 운영토록 했다.

건강보험공단은 가입자 등에게 중복투약 일수를 안내하고 약제비 환수 가능성에 대해서도 사전 통보해야 한다.