정부의 리베이트 근절 대책이 도무지 혼란스럽다. 마치 정부는 도저히 잡힐 것 갖지 않은 신기루를 쫓는 모습이다. 동원 가능한 온갖 처방을 수시로 내놓고 있지만 큰 밑그림 없이 작은 그림만 계속 그리다 보니 그런 헛걸음질을 하고 있다. 의지만큼은 가상하다고 하겠지만 실효성은 계속 의문이고 실제 겉돈다. 원론적으로는 '리베이트 범위'가 여전히 고무줄 식으로 불문명한 상태에서 그때그때 처방을 내놓기 때문이다. 그림은 화려해 보이지만 알맹이는 맹탕이다. 받는 쪽에 대한 처벌의지를 강력히 표방하면서 실천에 옮기고는 있지만 결과적으로 보면 주는 쪽에 대한 처벌만 더 강화되는 수순이기도 하다. 그러다보니 복지부와 심평원 및 공정위와 검찰 등의 전 방위 조사나 수사는 늘 그렇게 주는 쪽의 처벌에만 의존하는 식으로 간다.

복지부는 지난 15일자로 '의료관계 행정처분 규칙 일부 개정령안'을 공포하고 이날부터 시행에 들어갔다. 이 규칙은 작년 12월 8일 입법 예고된 후 세간의 주목을 받아왔다. 개정 규칙의 핵심이 리베이트를 받은 의사에 대한 처분의 강화에 맞춰졌기 때문이다. 검사의 기소유예나 법원의 선고유예시 각각 1/2과 1/3의 범위 내에서 자격정지와 업무 또는 영업정지 등을 감경해 주던 울타리가 사라진 것이다. 개정 규칙은 감경 한도를 각각 2개월과 3개월로 못박았을 뿐만 아니라 '의약품 판매촉진'과 관련해 금품을 수수한 경우는 아예 감경 적용을 제외시켰다. 신분이 확실하고 사회적 품위가 있는 의사에 대한 이른바 '품격 참작'이 없어진 셈이다. 정부가 그동안 논란이 돼온 받는 쪽, 특히 의사에 대한 리베이트 처벌의지를 실천에 옮겼다고 인정되는 부분이다.

이 같은 의사에 대한 감경기준 강화는 상징적으로 효과가 있을 것이라고 인정한다. 아니 의약품 유통 부조리 척결 차원에서 우리도 그렇게 기대했다. 하지만 지난해 12월 14일부터 시행에 들어간 약사법 시행규칙 개정령 안을 보면 생각이 달라진다. 이 규칙 개정안의 핵심은 약사 또는 한약사가 의약품 구입 등 업무와 관련해 부당하게 금품 및 향응을 수수하는 행위를 금지한데 있다. 이를 어길 경우 자격정지 2개월의 행정처분을 받는다. 당시 이 규정은 약사사회에 상당한 파장을 불러 일으켰다. 약국가에 백마진이나 리베이트가 사라질 것으로 전국의 약사들은 긴장했다는 것이다. 하지만 백마진과 리베이트의 경계선이 모호하고 백마진 자체에 대한 제도권내 흡수여론이 계속되면서 개정 규칙은 지금까지 거의 법으로써 힘을 발휘하지 못하고 있다.

의사에 대한 감경기준도 그런 점에서 보면 선언적 효과는 있을 것이라고 보지만 막상 시행에 들어가고 보니 기대와는 달리 그 실효성이 의문시 된다. 금품수수의 범위가 너무나 넓어 그 해석이 다양하기 때문이다. 약사들이 백마진을 리베이트로 단정해서는 안 된다고 하듯이 의사들도 마케팅의 확장된 개념으로 봐야 한다는 여론이 단연 우세하다. 최근 한 의료 커뮤니티 사이트가 리베이트에 대해 설문조사를 벌인 결과 조사대상 개원의사들중 78%는 제약회사의 정당한 마케팅 방법이므로 양성화시켜야 한다고 응답했다. 근절돼야 한다는 대답은 5%에 그쳤다. 의사에 대한 '리베이트 단죄'는 결국 케이스별로 해석에 따라 유야무야 될 공산이 크다.

리베이트는 엄밀히 쌍벌죄다. 주는 쪽과 받는 쪽에 대한 처벌을 동시에 강화해 리베이트를 근절시키고자 하는 정부 정책은 틀리지 않다. 하지만 공은 항상 엉뚱한 데로 아니 일방으로 튀었다. 복지부가 얼마 전 입법예고하면서 의견수렴에 들어간 '신의료기술 등의 결정 및 조정기준 개정안'이 그 단적인 사례다. 이 개정안의 핵심은 리베이트 적발 품목시 약가를 최대 20%까지 직권 인하하는 내용이다. 1년 이내에 다시 적발되면 50% 가중 인하하는 내용까지 담겼다. 상당수 제약사들이 의료기관과 약국을 합쳐 통상 4천~1만개의 거래처를 운영하는 것을 감안해 볼 때 이번 입법예고안은 전 제약사를 사지는 내몰겠다는 것과 다르지 않다. 이 법 시행시 단 한곳의 거래처라도 적발될 경우 매출손실은 생사를 좌우할 정도로 치명적일 것이 확실시되기 때문이다.

통상적 리베이트 관행을 20~30%만 잡아도 그만한 약가인하가 단행될 경우 생존할 품목은 거의 없다고 봐야 한다. 리베이트를 안주면 그만이라고 하지만 그것이 전 제약사에서 동시에 실행된다는 전제가 붙지 않고는 냉정히 보면 꿈이다. 아니면 받는 쪽에서 일체 받지 않으면 해결되지만 그 역시 이상이다. 제약사들의 영업행위는 엄밀히 경제주체의 활동이기 때문에 약가를 무더기 인하한다고 해서 온전히 없어질 리베이트가 아니라는 것을 정부는 절치부심 인정해야 한다. 그런 냉정한 판단이 없기에 쌍벌죄 적용을 통한 리베이트 대책은 변죽만 울리게 됐다는 것이다. 결과적으로 제약사들만 목줄을 잡는 쪽으로 가고 있는 것은 대책이 아니다.

상황이 이런데도 정부는 의사에 이어 약사도 감경기준을 폐지하겠다는 의견을 내놓았다. 리베이트와 관련한 법이 이미 시행중이지만 그마저 유야무야한 마당임을 애써 무시하려는 의도인가. 정부는 리베이트를 제도적으로 해결하려하면 앞으로도 계속 꼬일 것이다. 그래서 정부는 리베이트 대책에서 우왕좌왕하고 있음을 인정하는 것에서 고민을 다시 시작해야 한다. 리베이트를 근본적으로 해결하기 위해서는 지금과 같이 이슈에 대한 케이스별 접근이 아니라 큰 그림을 먼저 그리는 수순이 맞다는 것이다. 그 밑그림에는 선순환 고수가 제도, 성분명 처방, 요양기관강제지정제 개선, 의약품 전면 재분류, 민영의료보험 및 영리의료기관 시스템, 약국법인 도입방안, 백마진 및 유통마진의 제도화 접근, 실구입가제도 혁신 등 대단히 민감하지만 그래서 더더욱 비켜가서는 안 될 핵심이슈들이 모두 포함된다. 한마디로 공공성과 시장성의 절묘한 조화방안이다. 이들 현안을 논의의 장으로 끌어들여 치열한 논쟁과 함께 고민을 하지 않으면 리베이트는 늘 신기루를 쫓는 일임을 명심해야 한다.