국민건강보험공단이 발주한 한국형 약품비 총액관리제 연구용역이 11월 말 마무리된다. 연구용역 공모부터 착수까지 논란이 불거졌던 만큼, 연구 결과에 대해 이목이 집중될 수 밖에 없는 상황이다.

장미승(54) 국민건강보험공단 급여상임이사는 18일 건보공단·심평원 출입기자협의회 간담회에서 "약품비가 급증하고 있기 때문에 총액관리제에 대한 고민이 필요했고, 연구용역을 시작하게 된 것"이라고 했다.

앞서 건보공단은 지난 3월 김진현 서울대 간호대 교수를 책임자로 한 컨소시엄(이의경 성균관대약대 교수, 보건사회연구원 박실비아 박사, 최상은 고대약대 교수, 권혜영 목원대 의생명과학부 교수, 배승진 이대약대 교수, 법무법인 태평양 박성민 변호사 등)과 약제비 총액관리제 도입방안 연구용역 계약을 체결했었다.

연구과제는 크게 국내 관련제도 및 외국의 약품비 지출 목표 관리제 선행 사례 고찰과 국내에 도입 가능한 약품비 지출의 목표관리 방안이다. 당초 연구용역 마감은 9월 이었으나, 기간을 연장해 11월 말까지 결과를 받기로 했다.

장 이사는 "연구결과를 보고 보건복지부와 협의를 진행할 예정"이라며 "제약계 반발이 심한 만큼, 일방적으로 급히 추진하기 보다 준비를 해놓고 충분한 대화를 통해 합의를 도출한 이후 제도를 시행해야 한다는 생각"이라고 밝혔다.

약제비 적정화를 위해 11년째 시행 중인 약가협상에 대한 언급도 있었다. 장 이사는 "약가협상의 경우 산식이 정해져 있어 투명성을 자랑한다"며 "정밀한 규칙 속에 약가 최저치와 최고치의 범위가 정해져 있다. 약가협상 프로토콜을 수가협상에 반영하고 싶어 요양급여비용 운영방안 절차를 만들기도 했다"고 설명했다.

장 이사는 부임 후 1년 3개월 간 보장성 강화, 2년 연속 전 유형 수가협상 타결, 빅데이터 활용 등을 통한 국민건강알림서비스에 대한 소회를 밝히며, 새정부 보건의료정책 지원을 약속하기도 했다. 다음은 장 이사와 일문일답.

공단이 올해 초 약품비 총액관리제를 꺼내들었다. 연구용역을 실시하고 있는데 결과는 언제 나오나.

약품비가 급증하고 있기 때문에 총액관리에 대한 고민이 필요했고, 연구용역을 시작했다. 마무리는 11월 말쯤 될 것으로 보인다. 당초 9월까지였는데 연장 해줬다. 약품비 총액관리제 연구 결과가 나오면 복지부와 협의할 예정이다. 제약사 반발이 워낙 강하다. 일방적으로 급히 추진할 일은 아니다. 준비하고, 충분히 합의를 도출한 이후 제도를 시행해야 한다는 생각을 가지고 있다.

최근 심평원 약평위가 익일 결과 공개를 하고 있다. 어떤 생각인가.

답하기 민감한 부분이다. 약평위 결과 공개는 필요하다면 할 수 있다고 본다.

약가협상이 약가인하를 목표로 이뤄진다는 제약사의 지적도 있다.

약가협상은 정해진 산식에 따라 진행된다. 그 만큼 투명하다. 협상 과정을 들여다 보면, 정밀한 규칙이 있다. 최저치와 최고치의 폭이 정해져 있고, 그 범위 내에서 협상을 하게 된다. 협상 절차도 프로토콜을 만들어 놓은 상태다. 이런 부분은 수가협상에도 도입해야 한다고 보고, 요양급여비용 운영방안을 만들자고 해 놓은 가이드라인이 있다.

2년 연속 전 유형 수가협상 타결을 이끌어냈다. 어떤 전략을 썼나.

올해 협상은 건보공단 입장에서 썩 좋지 않은 환경이었다. 20조가 넘는 재정 흑자와 대선 공약에 포함된 적정수가 보장으로 공급자들의 기대치가 높아진 상태였다. 하지만 공단 입장에서는 내년에 부과체계가 개편되면 6년 간 흑자였던 곳간이 단기 적자로 돌아서게 된다. 거기에 지난해 진료비증가율이 최대 증가폭을 보였던 만큼 재정흑자만 생각하고 마음껏 수가를 인상해줄 수 없는 상황이었다. 굉장히 어렵게 시작했지만, 수가협상장은 건보공단, 재정운영위원회, 공급자 등 세 축이 모여 각자의 롤플레이를 하는 곳이라 생각하고 상대를 믿고 조금씩 양보하자고 했다. 진정성을 보이면서 소통하고, 애쓰고, 신뢰하면서 상대방의 입장을 최대한 존중하고 의견을 경청하기 위해 노력했다. 그 결과로 2년 연속 전 협상이 타결된 것 같다.

가입자와 공급자 사이에서 보험자인 건보공단의 고민이 있을 것 같다.

공단은 보험자로서 가입자의 대리인이다. 재정의 지속가능성, 보험료를 어떻게 잘 관리할 것인가에 초점이 맞춰져 있다. 하지만 협상 과정에서 공급자인 요양기관이 제대로 운영되서 국민 건강 증진에 보탬이 될 수 있도록 적정한 보상이 필요하다는 생각으로 협상에 임했다. 지난 5년간 환산지수를 살펴보니 2012년에서 2016년 까지 평균 증가율이 2.25% 였다. 총진료비는 이보다 3배 더 높은 7.8%로에 달했다. 총액 관리를 보면 향후 건보재정을 악화시킬 수 있다고 본다. 2025년에 초고령화 사회에 접어들면 노인 의료비 지출 또한 엄청난 속도로 증가한다. 전체 진료비에 대한 고민과 논의가 필요한 시점이다. 가입자들에게 적정부담, 적정급여를 논의할 시점이 됐다는 말을 하고 싶다.

밤샘 수가협상의 실효성에 대한 의문이 제기되고 있다. 올해 수가협상은 오전 5시가 넘어서까지 진행됐는데.

건보공단도, 공급자도 수가협상을 빨리 끝내고 싶어하지만, 차수가 늘어가는 과정에서 최대한 협상을 하게 되고 타결할 수 있도록 늦게까지 진행된다고 보면 된다. 올해는 작년보다 한 차수 더 늘었다. 아마 학습효과 같다. 작년에 먼저 사인을 한 단체가 시간을 끈 단체들이 더 많은 수가를 받는 모습을 보고 가장 빨리 사인하지는 말자는 분위기가 됐다. 또, 마지막까지 최선을 다하는 모습을 지켜보는 관중에게 보여주고자 하는 마음도 있는 것 같다.

수가협상 마감 시간을 가이드라인으로 정하자는 이야기도 나온다.

새벽 2시에서 2시 30분이 가장 적정한 시간 같다. 차수를 모두 돌고, 마지막 단계까지 가면 2시 정도다. 하지만 올해는 예측을 못했다. 기자들에게 30분 후면 협상을 끝내고 발표를 할 것 같다고 했는데, 그 때부터 공급자단체들이 새로운 요구조건을 내걸기 시작했다. 가장 마지막에 들어온 단체가 1시간 이상 협상을 했는데, 서로 양보하자는 분위기가 형성돼 협상을 타결할 수 있었다. 내년부터는 데드라인을 2시라고 이야기 하고 시작해야 할지, 고민도 된다.

공급자들은 벤딩 공개를 원하는데.

벤딩이 공개되면 공급자 간 제로섬 게임으로 협상이 더 어려워질거다. 공급자 단체들이 건보공단만 벤딩을 알고 있어 불평등한 협상이라고 하지만, 패를 공개하는건 어렵다고 본다. 그 밖에 원칙적으로 공유할 자료는 하나도 남김없이 공개하고 있다. 요구하는 자료도 모두 제공하고 있다. 마지막 단계에서는 요구하는 벤드가 어느 정도인지, 총액이 어느정도 규모인지 조금씩 오픈하고 있어 올해는 벤드에 대한 불만이 높지 않았던 것으로 보인다.

SGR 모형에 대한 생각은.

우리나라가 수가협상을 미국 SGR 모형을 참고해서 하고 있다. 하지만 현재 미국은 SGR 모형을 폐기하고 의료 질평가를 통해서 수가를 주고 있다. 매년 SGR모형을 보면 마이너스다. 목표 진료비 보다 실제 진료비가 상회할 경우 마이너스로 나올 수 밖에 없다. SGR 모형에서 마이너스 나왔다고 수가 환산지수를 깎을 수 없어 실효성 논란으로 폐기됐다. 미국은 법에 명시돼 있기 때문에 폐기가 가능했는데, 우리나라의 경우 SGR 모형을 폐기할 상황이 되면 어떤 모형으로 가야할 것인지에 대한 고민을 해야 한다. 신현웅 박사도 개선 모형을 만들었고 공급자 단체와 논의는 했지만 아직 합의에 이르지 않은 상태다. 고민하고 논의해 나가는 과정이라고 이해했으면 좋겠다.