[연재] 현 약가 사후관리제도 평가③

기등재목록정비와 일괄 약가인하는 급여목록에 등재된 전체 의약품을 대상으로 시행된 사업이어서 약가 조정에 미친 효과가 매우 컸다. 하지만 현재 운영되고 있는 다른 사후관리제도는 타깃 약제가 매우 제한적이다.

이런 사실은 2000년부터 신규 등재된 의약품 중 2013년도까지 단 한번도 약가가 조정되지 않은 의약품 비중이 36%인데, 기등재목록정비와 일괄 약가인하 요인을 제외하면 59.4%로 증가하게 된 분석결과만 봐도 알 수 있다.

보건사회연구원(연구책임자 박실비아)은 건강보험공단 의뢰로 수행한 '약가 사후관리제도 합리화 방안 연구'에서 "현 약가 사후관리 기전은 제도 취지에 따라 또는 이와 무관하게 각각 주로 영향을 미치는 의약품 유형이 구분돼 있으며, 미치는 영향도 전체 의약품 중 일부에 지나지 않는다"고 평가했다.

"사용량-약가연동제 영향받는 품목 제한적"

가령 실거래가 약가인하는 약가결정 원리 요소가 실거래가인데, 제도 주요대상이 되는 약제는 원내의약품이라는 것이다. 연구진은 "명목상 모든 급여의약품이 대상이지만 약품비 비중이 높은 외래의약품은 거의 영향을 받지 않는다"고 했다.

또 사용량-약가 연동제는 대체약제 비교가격, 보험재정 영향 등이 고려돼 약가가 결정되는데, 주로 신약과 성장제품이 영향권에 있다.

연구진은 "일정 규모 이상의 약품비 청구액이 증가하는 경우에만 대상이 되므로 전체 의약품 중 이 제도의 영향을 받는 제품은 소수에 불과하다"고 했다.

마찬가지로 제네릭 등재관련 약가인하는 시정성 있는 제품과 경쟁약이 많은 제품, 사용범위 확대 사전 약가인하는 기업관심 개발제품과 시장점유율이 큰 제품 등을 각각 타깃으로 한다.

원외처방 많은 제네릭 사후관리 사각지대

연구진은 "이처럼 현행 약가 사후관리제도는 전체 의약품을 대상으로 폭넓게 영향을 미치는 제도가 없다. 원내에서 주요 사용되는 신약이면서 성장 속도가 빠르고 제네릭 등재가 이뤄진 경우, 여러 제도의 영향을 받아 수 차례 약가인하를 겪을 수 있다"고 지적했다.

거꾸로 "제네릭으로 등재돼 외래부문에 주로 사용되고 연간 판매액이 60%를 넘지 않게 성장하면 이 제품은 사후관리 기전에 전혀 포착되지 않을 수도 있다"고 했다.

연구진은 이런 문제 때문에 재정영향이 유사하면서도 사후관리 대상이 되는 경우와 그렇지 않은 경우가 발생할 수 있고, 일정 시간이 지나서 보면 유사한 약인데도 얼마나 사후관리 대상이 됐느냐에 따라 약가 차이가 클 수도 있다고 지적했다.

제네릭 등재관련 약가인하를 제외하고는 모두 최대 약가인하율 상한을 두고 있는 것도 문제라고 했다.

최대 약가인하율, 재정영향 클수록 혜택도 커

연구진은 재정위험 분담 효과와 산업계 충격완화라는 두 가지 목표 사이의 절충적 접근으로 볼 수 있으나 재정영향이 크게 발생한 품목이 혜택을 많이 본다는 점에서 형평성 문제가 제기될 수 있다고 지적했다.

또 사용량-약가연동제 약가인하는 청구액이 증가했던 시점이 아니라 10개월 경과 후 약가를 기준으로 적용돼 '인하대상이 제대로 타깃팅됐는가'라는 의구심이 생길 수 있다고 했다.

사용범위 확대약제는 순차적으로 적응증을 확대할 경우 결과적으로 유사약제보다 가격이 더 낮아질 수 있고, 적응증 확대 동기를 저해할 수 있어서 제도 목적과 방향에 대한 검토가 필요하다고 지적했다.

연구진은 그러나 "2009~2013년 약품비 변동요인을 분석한 결과 가격요인이 꾸준히 약품비를 떨어뜨리는 방향으로 작용해 온 것으로 나타났다"면서 "현 사후관리제도는 각 제도의 목적과 취지가 분명해 필요성이 확인됐다"고 결론냈다.

연구진은 다만 "약가결정 원리 요소 중 보험재정 영향 관리와 실거래가 반영원칙은 상대적으로 잘 반영하고 있는데 반해, 약의 가치와 대체약제 비교가격 요소는 충분히 반영하지 못하고 있다"고 평가했다.

사후관리제도에서 의약품의 가치반영 요소를 보완할 수 있는 제도개선이 필요하다는 의미다.